‘건보 체계 개선 광폭 행보’ 김종대 건강보험공단 이사장

4대 사회보험 중 국민의 건강을 책임지는 건강보험이 대대적인 개편을 앞두고 있다. 골자는 소득을 중심으로 건강보험료를 부과하는 것으로, 오는 9월 구체적인 개편안이 나올 예정이다. 건강보험 설계자이기도 한 김종대 국민건강보험공단 이사장은 ‘블로그 정치’라는 세간의 비판을 무릅쓰고 지난 23일 자신의 블로그에 건강보험 부과체계 개선기획단에 보고된 건강보험 개선 방안을 공개하며 논의에 불을 댕겼다. 소득을 중심으로 건보료를 부과하면서 모든 건강보험 가입자에게 단일한 부과 기준을 적용해야 한다는 게 김 이사장의 생각이다. 건강보험 체계 개선을 위해 광폭 행보를 보이고 있는 김 이사장을 지난 19일 만나봤다.

→건강보험 부과체계 개선 어떻게 해야 하나.

-사회 보험 방식으로 건강 보험 제도를 운영하는 나라에서는 보편적으로 소득을 기준으로 보험료를 부과하고 있다. 나라에 따라 소득에 재산을 가미할 수 있고, 기본보험료를 따로 설정하는 방식으로 융통성 있게 할 수 있다. 그러나 우리는 보험집단의 구성원, 즉 국민에게 제각각 다른 방식으로 보험료를 부과하고 있다. 생활고로 극단적 선택을 한 서울 송파구 세 모녀의 경우 매월 보험료가 5만 1000원이었던 반면, 집이 두 채인 사람의 보험료가 ‘0원’인 경우도 있다. 직장가입자의 집에서 아이가 태어나면 보험료를 추가로 내지 않아도 되지만 송파구 세 모녀 같은 집은 추가 보험료를 부담해야 한다. 직장에서 받은 월급에만 보험료가 부과되는 사람, 월급과 사업소득에까지 보험료가 부과되는 사람, 소득이 있어도 보험료를 안 내는 사람 등 제각각이다.

소득 중심이건 재산 중심이건 다 좋다. 하지만 기준은 같아야 한다. 지난해 건강보험공단에 보험료 관련 민원만 5730만건이 접수됐다. 전 국민이 1건 이상 민원을 넣었다는 얘기다. 같은 건강보험 혜택을 받고 있는데 보험료 부과 기준이 다르다는 것은 말이 안 된다. 현재 논의는 핵심을 빼 놓고 겉돌고 있다. 기준만 정하면 융통성을 발휘할 수 있는 부분들이 얼마든지 있다.

→단기적으로 가능한 일인가.

-현재 소득 파악률이 95%다. 현금카드와 신용카드 쓰는 게 2008년 기준으로 78%였다. 지금은 아마 80%가 넘었을 것이다. 자영업 소득 신고율도 97%다. 타이완은 신용카드를 안 받는 곳이 많은 데도 소득을 기준으로 건강보험료를 부과하고 있다. 우리는 그에 비하면 훨씬 앞서 갔다. 기준이 정해지면 그다음은 어렵지 않다.

→혼란을 우려하는 목소리가 많은데.

-내용을 잘 만들면 된다. 재산가들은 재산이 반영되도록 하고, 소득이 전혀 없는 사람들에게는 기본 보험료를 부과하면 된다. 기준이 정해지면 혼란 없이 보험료를 부과할 수 있도록 시스템이 모두 갖춰져 있다. 소득기준으로 바로 가자는 게 아니다. 시대의 흐름에 따라 달라질 수는 있겠지만 적어도 5000만명에 적용하는 기준은 같아야 한다.

→건강보험료 부과체계 개선 기획단의 회의 내용을 중간에 공개한 이유가 뭔가.

-원래 기획단 회의를 시작할 때 기획단 회의 결과를 외부에 알리기로 했었다. 밀실에서 할 성질이 아니라는 말이다. 한두 사람도 아닌 20명 가까이 참여하는데 보안이 유지될 리도 없고, 국민에게 보고를 해야 하는 사안이다. 그래야 여론도 들을 수 있고 전문가 의견도 들을 수 있다고 생각했다.

→고령화 대비 건보재정 건전성은 어떻게 확보해야 하나.

-보험이 유지되려면 수입이 있어야 하고 수입 범위 내에서 지출이 이뤄져야 한다. 보험료는 현재 돈을 벌고 있는 사람들이 부담하는데 생산 가능 인구는 줄고 노인 인구는 늘고 있다. 노인 의료비가 전체 35%를 차지하고 있으며 매년 1.1%씩 증가하고 있다. 이런 현상은 앞으로도 계속될 것이다. 우선은 비상시에 대비해 건보재정 일부를 비축해야 한다. 법적으로는 그해 전체 건보재정의 50%를 적립하도록 하고 있다.

→보험료를 좀 더 인상해야 한다는 얘기도 있는데.

-우리나라는 아직 건강보험 혜택이 적용되지 않는 의료 항목이 많다. 지난 대선 때도 박근혜 정부는 4대 중증질환을 국가가 무상치료하겠다고 했고, 다른 한쪽에서는 무상 의료를 얘기했다. 모두가 보장률을 올리겠다고 약속했다. 하지만 보장성은 보험료와 직결된다. 당시에는 보험료를 동시에 보지 않고 모두가 지출할 것만 논의했다. 보장성을 높이려면 보험료도 당연히 인상돼야 한다.

→우리나라의 건강보험 보장률은 어느 정도인가.

-경제협력개발기구(OECD) 국가들의 건강보험 보장률 평균이 80%다. 다시 말해 환자 본인은 20%만 부담하면 된다. 우리는 62%로 다른 선진국에 비해 20%나 낮다. 여기에 6인실이 없다며 자꾸 환자를 건강보험이 적용 안 되는 1인실 등 상급 병실로 올려보내는 통에 실제 보장률은 55% 내지 50%까지 떨어진 상황이다.

→건강보험 기금화에 대해서는 어떻게 생각하나.

-건강보험은 1년치를 걷어 1년치를 쓰는 초단기 보험이다. 지금까지 건강보험을 기금화한 국가는 없다. 장기 보험이면 기금을 쌓아가는 게 맞겠지만 건강보험은 흑자가 나기 시작한 게 3년 정도밖에 되지 않는다. 그 전에는 적자였다. 기금으로 관리하다 건강보험이 적자가 나게 되면 국가가 책임을 져야 한다. 기본적으로 보험은 돈 내는 사람이 주인이 되어 결정하는 것인데, 국가가 이를 통제하다 보면 문제가 생긴다.

→건강보험정책심의위원회(건정심) 개편은 어떻게 이뤄져야 할까.

-2001년 건강보험 재정이 파탄 나자 2002년 비상조치로 만들어진 것이 재정건전화특별법이다. 심층 토의 없이 급하게 만들어졌다. 건정심도 이 법에 따라 구성됐다. 재정건전화특별법은 2006년에 폐지됐지만 기형적인 건정심 구조는 그대로 남아 문제가 되고 있다. 건정심은 매해 보험료율과 수가를 결정하는 절대 권한을 갖는다. 그런데도 공익위원에 가입자를 대리하는 보험자가 포함돼 있지 않다. 건정심 위원장은 차관이고 장관은 건정심 결정사항을 고시만 하도록 돼 있어 주무 장관의 정책결정권을 제약하는 문제도 있다. 건정심이 만들어지기 전에는 건보공단에 따로 위원회를 두어 보험료를 결정했고, 더 이전에는 일본이나 독일처럼 보험 조합에서 결정했다. 예전으로 돌아가자는 것은 아니지만, 우리도 이제 건정심 개편 문제를 본격적으로 논의해야 할 때다.

→담배소송은 여전히 승소를 자신하나.

-담배의 일반적 해악은 더 얘기할 것도 없다. 건강을 위해 추방해야 할 1호가 담배다. 가임기 여성이 담배를 많이 피우면 유산·기형아 출산 위험이 커지고 청소년기부터 흡연하면 나중에 끊기 어려워진다. 출산율이 떨어지고 수명이 점점 줄어들면 생산가능인구가 감소할 텐데, 그러면 이 나라를 누가 먹여살리겠는가. 가장 강력한 금연정책은 바로 소송이다. 소송을 하는 와중에 공방이 벌어지면 그 과정에서 담배 해악이 다 드러나게 돼 있다.

→하반기 주요 과제는.

-담배 다음에는 비만에 초점을 맞춰 보려고 한다. 세계보건기구(WHO)는 비만을 ‘제2의 신종 전염병’으로 보고 있다. 이에 따라 우리도 현재 적극적인 대응 방안을 마련 중이다. 다른 나라에서는 인스턴트 식품에 보험료를 부과하기도 한다.

이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr

김종대 이사장은▲경북 예천(67) ▲서울대 정치학과 ▲제10회 행정고시 ▲보건사회부(현 보건복지부) 보험과장, 국민연금국장 ▲청와대 경제비서관 ▲보건복지부 기획관리실장 ▲대구 한의대 객원교수