신생아중환자실 건강보험 수가 개선된다!
- 신생아중환자실 간호등급 개편을 통한 인력 확보 등 적정 운영 지원 -
- 권역외상센터 수가 개선을 통해 중증외상환자 적정 진료환경 보장 -
- 수술 전후 관리를 위한 교육상담 시범사업 실시, 야간·공휴일 수술 30% 가산 -
- 중증 소아 환자가 가정에서 의료서비스를 받을 수 있는 재택의료 시범사업 실시 -
보건복지부는 4월 24일(화) 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 개최하였다.
①신생아 중환자실 및 ②권역외상센터 수가 개선, ③수술에 대한 야간·공휴일 가산, 한방병원 종별가산 및 진찰료 개선 등을 위한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(안)’, 위암 치료제(사이람자주) 신규 등재 관련 신규 등재 관련 ‘약제급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’ 등을 의결하였다.
이와 함께, ‘중증소아 재택의료 시범사업’, ‘수술 전후 관리 등을 위한 교육상담 수가 시범사업‘, ’건강보험 수가 적정화 추진계획‘ 등도 보고하였다.
< 신생아중환자실 수가 개선 >
출산연령의 증가와 미숙아 및 저체중출생아의 증가로 신생아중환자실 기반(인프라) 확충이 증대되고 있다.
* 미숙아 출산율 추이 : (’95) 2.6% → (’06) 4.9% → (’16) 7.2%
이러한 수요에 맞추어 신생아중환자실 입원료 인상 등 수가 개선*,신생아집중치료지역센터 지원사업 등을 통해 지원을 추진해왔다.
* (’07) 신생아중환자실 입원료 신설, (’13) 입원료 100% 인상, (’16) 간호등급 최상등급 신설, 보육기 수가 개선, 다빈도 비급여 검사 급여화, 인공호흡기 처치 수가 신설 등
그 결과 ’13년 당시 1,447병상으로 필요병상*인 1,710병상에 크게 미달이던 신생아중환자실 전체 병상 수는 ‘16년 기준 1,801병상 수준으로 적정 필요병상 수에 도달하였다.
* ’16년 신생아집중치료지역센터의 운영 성과 평가에 관한 연구(서울대병원)
이러한 양적 증가에도 불구하고 신생아중환자실 전담인력은 선진국에 비해 크게 부족한 수준에 그치는 등 취약한 부분이 있어 이를 개선하기 위한 지원책이 필요한 상황이다.
보건복지부는 ‘18.1월 이대목동병원 신생아중환자실 신생아 사망사건 발생 이후 안전관리 대책을 발표(’18.1.23)한 바 있다.
이에 따라, 관련 학회 등과 수가 개선사항을 검토하여 신생아 중환자실 적정 운영을 지원하기 위한 신생아중환자실 직접 관련 사항은 신속하게 우선 추진하기로 하고 이번 건정심에 보고하였다.
감염관리 및 환자안전 등 신생아중환자실을 포함한 의료기관 내 전반적 개선이 필요한 사항은 검토 후 후속 보고 예정이다.
세부 개선사항은 다음과 같다.
(간호등급 개편) 신생아중환자는 다른 환자에 비해 간호사 등 의료진의 집중적인 관리가 필요하나 간호사 1명당 담당하고 있는 환자 수는 해외에 비해 많은 수준이었다.
* (일본) 신생아중환자실 간호사 1명당 3명 관리(간호사당 병상수 0.625 미만)
(미국 캘리포니아주) 중환자실 및 신생아 중환자실 간호사 1명당 2명 관리
(우리나라 상급종합병원 및 종합병원 1등급) 간호사 1명당 3.6명 관리
이에, 적정 간호인력 확보를 통해 안정적 치료환경 구축을 지원하기 위하여 종별 간호등급 최상위 등급을 신설하기로 하였다.
* 상급종합병원 및 종합병원 5등급 → 6등급, 병원 4등급 → 5등급
의료현장에서 간호인력 수급에 어려움이 있는 점을 고려하여 향후 간호인력 확충에 따라 추가 개선을 검토해 나가기로 하였다.
(모유수유간호관리료) 미숙아 출산율이 증가하면서 극소저체중출생아 등 신생아중환자가 증가하는 가운데 국내외에서 신생아의 영양, 면역 등에 이점이 있는 모유수유를 권장하는 추세이다.
모유수유는 인공수유(분유)에 비해 인력, 시간, 장비 등이 추가 소요되나 신생아중환자실의 경우 입원료 이외 별도 보상이 없는 상황이었다.
간호사가 신생아중환자실에 입원한 신생아에게 유축(냉동)된 모유 수유시 냉동 모유 해동, 소분, 수유 등에 필요한 인력·장비 등 추가 소요 보상을 위한 관리료를 신설하기로 하였다.
* 상급종합병원 3만3650원, 종합병원 2만7600원, 병원 2만2710원
(주사제 무균조제료) 신생아는 약제 투여량이 소량으로 주사제 조제·투여 과정에서 감염 등 문제 발생 가능성이 커 집중적 관리가 필요하다.
이에 대한 보상을 강화하기 위해 신생아중환자실(100%), 소아중환자실(50%) 환자에 대한 고영양수액제(TPN)나 항암제, 항생제 등을 조제할 경우 가산을 적용하고, 야간·공휴일 조제 시에는 조제료를 50% 추가 가산할 계획이다.
< 권역외상센터 수가 개선 >
외상센터 진료 환경을 개선하고자 관계부처 합동으로 마련된 ‘중증외상진료체계 개선대책’(18.3.) 후속 조치로 권역외상센터 관련 건강보험 수가를 개선한다.
외상환자 진료과정을 ① 외상센터로의 환자 이송 ② 외상센터 도착 초기 처치 ③ 외상환자 긴급수술 ④ 수술 후 중환자실 등 입원치료 ⑤ 수술 후 재활치료 등 크게 다섯 단계로 나눠 그간 비용 보상이 충분하지 못했거나 불합리하게 운영되어온 부분들을 찾아 단계적으로 개선해 나가기로 했다.
< 외상환자 진료과정 흐름도 > : 첨부 참조
① 환자 이송 단계
헬기를 이용하여 외상센터로 환자를 이송하는 경우엔 대부분 의사 등 외상센터 의료진이 직접 탑승하여 현장에서부터 응급처치를 하며 이송하나 그간 이에 대한 진료비용의 건강보험 인정기준이 불명확하여 제대로 산정되지 못하는 경우가 많았다.
앞으로는 헬기 이송 중에 의사 등이 직접 시행한 의료행위 등에 대해 기존 의료기관내 건강보험 수가와 동일하게 산정되도록 개선한다.
또한, 중증환자 등을 구급차로 이송하면서 의사 등이 직접 시행한 의료행위 등에 대해서도 건강보험을 적용하는 방안을 연구용역 등을 통해 검토해 나가기로 했다.
② 외상센터 도착 초기 단계
중증외상환자의 신속한 평가 및 처치를 위해서는 환자가 외상센터에 도착한 즉시 미리 대기하고 있던 외상센터 전담전문의가 전문외상소생술을 신속히 시행해야 하나 그간 이에 대한 보상이 제대로 이뤄지지 않았다.
이에 따라 일반외과, 흉부외과, 신경외과, 정형외과 등 다양한 진료과목의 외상센터 전담전문의가 즉시 외상환자에 대한 소생술을 시행하고 치료계획을 수립한 경우 산정할 수 있는 ‘외상환자 관리료’ 및 ‘권역외상센터 전문의 진찰료’를 신설하기로 하였다.
* (외상환자 관리료) 중증도에 따라 7만2990원∼9만4890원
(실제 환자 본인부담금은 4,744원∼1만8970원)
(권역외상센터 전문의 진찰료) 4인 이상 전담전문의로 구성된 ‘외상팀’ 통합 진료시 19만5530원 (실제 환자 본인부담금은 9,770원∼3만9100원)
③ 중증외상환자 수술 단계
외상센터에서 이뤄지는 외상치료 수술은 외상진료 전담전문의가 24시간 대기하면서 긴급하게 이뤄지는 점 등을 감안, 중증외상환자에게 이뤄지는 주요 외상 수술 및 마취에 대해서 건강보험 수가를 각각 100%, 50%씩 가산하여 산정할 수 있도록 하였다.
또한, 외상환자에게 전문적으로 이루어지는 수술 중에 그간 건강보험 수가 산정이 불가능했거나 저평가된 항목들을 확인*하여, 수가 항목이나 수준의 적정성을 검토하기로 했다.
* 예) 손상통제술(Damage Control Surgery) : 복부장기 등의 심한 손상시 복강세척, 거즈패킹, 일시적 복벽봉합술 등 긴급히 생리적 기능 회복을 위해 시행하는 전문외상수술로 일본 등에서는 별도 수가 산정이 가능하나 우리나라에서는 진단적 개복술 등으로 대체해 산정
④ 수술 후 집중치료 단계
중증외상환자가 수술을 받은 후 중환자실에 치료를 받을 때도 외상환자의 특성을 감안해 집중적인 처치·관리가 필요하나 일반 중환자실과 동일한 인력기준 등으로 운영하고 있었다.
향후 외상센터 중환자실에서 인력기준 개선 및 최고등급 신설 등을 통해 환자에게 보다 집중적인 처치·관리가 이뤄질 수 있도록 추진해 나가기로 했다.
* 미국, 일본 등 제외국 외상센터 중환자실은 간호사 1인당 환자 2인 이하를 담당토록 하고 있으나 현재 우리나라 외상센터 중환자실은 간호사 1인당 환자 2.4명 정도 담당
⑤ 조기 회복을 위한 재활치료 단계
외상환자의 경우 수술 및 집중치료 이후 일상생활 조기 복귀를 위한 재활치료에 대한 요구도가 높았으나, 그간 급성기 병원 퇴원 이후 집중적인 전문재활치료를 수행하는 기관이 많지 않아 어려움이 있었다.
현재, 이러한 기능을 효과적으로 수행하기 위해 17년 하반기부터 시행 중인 ‘(회복기) 재활 의료기관 시범사업’에 중증외상환자에 대한 재활치료 모델을 추가해 나가기로 하고, 향후 시범사업 대상 확대 시에 개선 방안을 적극 검토하기로 하였다.
이번 건정심에서 의결된 주요 개선 수가는 6~7월경부터 즉시 현장 적용된다. 또한 외상 전문 수술 행위 개선, 중환자실 최고등급 신설, 재활치료 모델 개선 등은 심도 깊은 논의가 필요하다는 외상센터 관계자 등 현장의 의견을 감안해, 관련 전문 학회와 함께 구체적인 개선 방안을 마련한 뒤 단계적으로 시행하기로 하였다.
< 수술 야간·공휴일 가산 >
의원급 의료기관에서 이뤄지는 야간 및 토요일·공휴일 외래진료를 활성화하고자 해당 시간에 이뤄지는 간단한 수술적 치료에 대해 건강보험 수가를 30% 가산하기로 하였다.
찢겨진 상처부위를 꿰매는 등 동네 의원에서 간단히 시행 가능한 수술적 치료이나, 야간 및 휴일에는 집에서 가까운 동네의원들이 대부분 문을 닫기 때문에 응급실을 방문하는 경우들이 많았다.
* 야간 및 토요일과 공휴일에 병원급 이상 응급실에서 시행하는 수술 중 의원급 기관에서도 수행 가능한 창상봉합술이나 이물제거술이 대부분(85%)을 차지
또한, 주중 낮 시간에 수술적 처치를 받기 어려운 직장인들은 야간이나 주말 치료를 선호하나 동네 의원은 수술 보조 인력 추가 배치 시 운영비용 부담 등을 이유로 진료를 꺼려했다.
이번 건정심 결정에 따라, 야간(18시~익일 09시)·토요일·공휴일 동네 의료기관의 외래진료를 활성화하고 환자들의 의료서비스 접근성이 좋아질 것으로 기대된다고 밝혔다.
< 한방병원 종별가산율 및 진찰료 개선 >
한방병원의 경우 의과·치과와 달리 상급종합병원 설치여부, 교육기능 수행여부 등 운영현황에 차이가 있어도 종별가산율 및 진찰료의 차등이 부족하여 지속적인 개선 요청이 있었다.
* (의과 병원급 이상) 종별가산율 20%, 25%, 30%, 진찰료 종별 차등 수가 적용
(한방병원) 종별가산율 20%, 25%, 진찰료 단일 수가(한방병원)
(종별가산율) 상급종합병원에 설치되어 있고 일정 수준의 교육·의료기능 등을 충족*하는 한방병원에 대해서는 30% 가산을 신설·적용하고, 25% 기준은 신설 기준에 맞추어 정합성 있게 개선할 예정이다.
* 의료법 시행규칙 제41조 제1항 제3호에 따른 8개 전문과목을 모두 설치한 경우
(진찰료) 기존 단일 수가였던 진찰료는 종별가산율 구분에 맞추어 세분화할 계획이다.
< 신약 등재 >
이번 건정심에서는 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 위암(진행성 또는 전이성의 위·위식도 접합부 선암) 치료제 ‘사이람자주(한국릴리(유))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
이번 의결로 위암 환자 치료제의 건강보험적용이 가능해져 항암신약에 대한 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.
보건복지부는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정(4.25.)하여 5월 1일(화)부터 사이람자주의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획이라고 밝혔다.
< 중증소아 재택의료 시범사업 >
의료기술 발달에 따라 중증 소아청소년 환자의 생존율이 증가하고 있으나, 이와 함께 상태는 크게 호전되지 않으면서 지속적인 의료서비스가 필요한 환자가 증가하고 있다.
* 만 18세 이하 요양비 지급 인원(명)
(산소치료) (’13) 943 → (’14) 1,054 → (’15) 1,066 → (’16) 1,140 → (’17) 1,210
(인공호흡기) (’16) 425 → (’17) 517
이 환자들은 필요한 치료를 마치고 퇴원한 후에도 가정에서 지속적인 의료적 처치와 관리가 필요하다.
그러나 보호자가 교육을 받고 의료인처럼 24시간 간호를 제공하고 있어 환자와 가족의 부담이 크고 삶의 질이 취약한 상황이다.
이에 중증 소아청소년 환자가 가정에서 의료서비스를 받을 수 있도록 재택의료 시범사업을 추진할 계획이다.
대상은 만 18세 이하 소아청소년 환자 중 가정용 인공호흡기를 사용하는 등 일정 수준 이상의 의료적 요구*가 있는 중증 환자이다.
* 가정용 인공호흡기, 가정산소요법, 가정정맥영양, 장루영양 등
사업수행기관은 중증 소아 환자를 돌보고 있는 어린이 공공전문진료센터나 상급종합병원 중 선정할 예정이다.
선정된 기관에서는 의료기관별 현황에 따라 의사, 간호사, 물리치료사 등 전문인력으로 재택의료팀을 구성하고 환자를 관리할 예정이다.
(단기퇴원서비스) 환자가 병원에서 필요한 치료를 마치고 퇴원할 경우 가정에서 안정적으로 적응할 수 있도록 가정용 의료장비 또는 처치에 대한 교육 및 훈련을 시행하거나 필요할 경우 퇴원 후 최대 2주 간 주 1~2회 정도 방문 의료서비스를 제공한다.
(재택의료서비스) 의료진은 정기적으로 환자의 가정을 직접 방문하여 상태를 모니터링하고 필요한 처치*를 제공하고, 일시적으로 응급실 방문까지는 필요하지 않은 경증질환이 발생한 경우 추가 방문도 가능하다.
* 호흡, 운동 등 신체기능 확인, 의료기기 점검(예. 입으로 음식을 섭취할 수 없어 튜브를 통해 유동식을 공급하는 경우 섭취방법, 자세, 튜브 위치 확인) 등
(환자 관리 및 연계) 보호자는 환자의 의료적 상황에 대해 간호사와 전화 상담이 가능하고, 퇴원 시에 가정방문이 어려운 지역에 거주하는 경우 해당 지역의 의료기관으로 연계하는 서비스도 제공한다.
시범사업은 구체적인 프로토콜 수립을 완료하고 실시기관을 선정한 뒤 9월경 시행될 예정이다.
< 수술 전후 관리 등을 위한 교육상담 시범사업 >
환자에게 수술을 시행할 경우 기본적으로 수술과정에 대한 설명과 수술 후 기본적 주의사항을 안내하지만, 이와 별도로 환자의 지속적인 자가관리 및 의사결정 지원 등을 위한 체계적이고 구조화된 교육이나 심층적 진찰이 필요한 경우가 있다.
그러나, 현행 교육상담료 수가*는 중증질환이나 당뇨병, 고혈압 등 내과계 만성질환을 중심으로 인정되고 있어 외과계열 환자에 대한 충실한 교육, 상담 서비스를 제공하는데 한계가 있었다.
* (급여 4개) 암환자, 심장질환, 장루·요루, 만성신부전
(비급여 7개) 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 재생불량성빈혈, 치태조절, 유전성 대사장애질환, 난치성뇌전증
특히 의원급 의료기관은 기본진찰료 수준이 낮아 진료시간이 짧고, 교육상담료가 인정되지 않아 충분한 시간을 투입할 유인이 부족했다.
시범사업에서는 기본 진료행위와 별도로 환자에게 체계적이고 구조화된 교육 또는 심층적 진찰을 실시한 경우에 수가가 지급된다.
(교육상담) 임신 수유 등 특정 기간이나 수술 전후 표준화된 교육 프로토콜에 따라 교육을 실시*하여 환자의 치료와 회복을 지원한다.
* ① 교육상담의 질 관리를 위해 표준화된 프로토콜로 제공 가능
② 교육상담을 통해 환자의 치료결과에 영향
③ 기본적 진찰, 수술 수가 범위 내에 포함되는 내용과 구분
(심층진찰) 수술 전에 수술여부 또는 치료방법의 결정, 질병의 경과 모니터링, 관리방안 설명 등을 위하여 기존 진찰료 수준에서는 수행되기 어려웠던 전문적·종합적 상담을 실시할 수 있게 된다.
시범사업은 하반기 시행될 예정이며, 일차의료기관에서 지속적 관리가 필요한 만성질환에 대해서는 내과계·외과계를 함께 포괄적으로 검토하여 추후 추진할 계획이다.
< 교육상담료 및 심층진찰료 개념 > : 첨부 참조
< 건강보험수가 적정화 추진계획 >
그간 급여 부분의 낮은 수가로 인해 비급여 서비스가 과도하게 증가하여 국민의 의료비 부담이 크게 증가하고 있다.
특히, 보장성 강화 추진 효과를 상쇄할 만큼 의학적 필요성 및 비용효과성이 충분히 검증되지 않은 비급여가 빠르게 증가하여 의료시스템의 효율성을 저하시켜 왔다.
또한, 급여 항목 간 수가 불균형으로 인해 중증 수술 등 필수서비스 공급 기반이 약화되는 등 의료서비스 질 저하를 심화시키고 있다.
이러한 의료서비스 공급 불균형을 해소하며 장기적인 건강보험 효율성을 높이기 위해 적정 수가 보상 추진계획(안)을 건정심에 보고하였다.
의료기관이 급여 부분의 수익 위주로 충분히 운영 가능하도록 비급여 해소로 인한 손실 규모를 급여 수가로 보전하되,
모든 분야를 일괄 인상하는 것이 아니라 의료기관의 종별 기능을 고려하고, 인적 자원 투입에 대한 보상을 강화하는 방향으로 추진할 계획이다.
비급여의 급여화와 연계하여 진찰료, 입원료, 수술·처치, DRG(Dignosis Related Group, 질병군 포괄수가제), 일차의료 등의 분야를 중심으로 개편할 예정이며,
’18~’19년에 소아·중증·응급 분야, 감염예방·환자안전 분야, 일차의료 강화를 위한 교육상담 등 수가 개편을 우선 추진할 계획이다.
향후 의료계, 가입자, 시민사회, 학계 등의 다양한 의견을 수렴하여 중장기적인 수가체계 개선방안을 마련할 계획이다.