의료서비스 질 향상을 위해 응급실 적정수가 보상 및 요양병원 입원료 차등제 수가 개선 추진
- 보건복지부, 2019년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 (11.22) -
 
 

▣ 응급실 대기시간 감소와 안전한 진료환경 확보 등을 위해 응급실 적정수가 보상 추진 (’20.하반기부터 단계적 적용) ▣ 요양병원 건강보험 수가개편(‘18.12월) 후속조치로, 현행 8개 전문 과목에 한정된 의사인력 가산을 26개 모든 전문 과목으로 확대 (’20.7월～) ▣ 장애인 보청기 개별 가격 고시 및 적합관리(Fitting) 비용 분할 지급으로, 적정 품질 보장 및 사후관리가 되도록 제도 개선 (’20.7월～) ▣ 7개 질병군 포괄수가를 6.5% 인상하고, 의료의 질과 환자 선택권 보장을 위한 유착방지제 등 9건 별도보상 신설 (’20.1월～)

 
□ 보건복지부(장관 박능후)는 11월 22일(금) 2019년 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △응급실 적정수가 보상 방안, △요양병원 입원료 차등제 수가 개선, △7개 질병군 포괄수가 개편, △장애인보조기기 급여제도 개선 등을 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 응급실 적정수가 보상 방안 >
□ 건강보험 보장성 강화대책(‘17.8월 발표) 및 제1차 국민건강보험 종합계획(’19.5월) 등에 따라 응급실 관련 수가가 일부 개선된다.
 
 ○ 응급의료기관평가 도입 등에 따라 응급실 과밀화는 일부 개선되고 있으나, 환자들이 진료를 받거나 또는 진료 후 입원결정까지 장시간 혼잡한 응급실에서 대기하는 것은 환자들의 가장 큰 불만사항이었다.
 ○ 이를 해소하기 위해선 응급실만 전담하는 전문의를 추가로 확충, 경증환자는 신속히 퇴원 또는 전원조치하고, 중증환자는 지체 없이 입원 결정하여 수술을 받을 수 있도록 해야 하나 의료기관에서는 이러한 역할을 담당하는 의사인력 확보에 소극적이었다.
□ 이번 건강보험 수가개선에 따라 응급의료기관평가 결과 응급실 전담전문의를 확충하여 환자의 전원수용, 입․퇴원 및 치료방침 등에 대한 결정을 신속히 이행하는 의료기관은 추가 가산된 수가를 받을 수 있도록 한다.
 ○ 응급의료기관평가 결과 전담전문의 1인당 평균 환자 수 2등급 이상 기관*으로서, 적정시간 내 전문의가 직접 환자를 진료하는 비율을 80% 이상으로 끌어올리는 기관은 현행 전문의 진찰료에서 40~50% 가산된 수가를 받을 수 있다.
    * 현행 응급의료기관평가 ‘전담전문의 1인당 평균 환자 수’ 2등급은 연간 5,000명, 1등급은 4,000명 이내
 ○ 다만, 해당 인력 확보를 통해 적정 진료기관으로 환자를 신속히 전원하거나 전원 의뢰 오는 환자를 적극 수용하는 활동을 하도록,
   - 현재 각 응급의료센터 의료진간 운영 중인 응급연락망(일명 전원 핫라인(Hotline)) 불시 점검에서 탈락하거나,
 
   - 중증환자 수용이 가능하다고 응급 의료시스템 상 확인되어 환자를 전원하였으나 환자를 받지 못하는 비율이 높은 의료기관은 상기 기준을 충족하여도 가산을 받지 못하도록 한다.
< 응급의료 전문의 진찰료 수가개선(안) >
 
 

항목		현 행		개 선		본인부담금 차액(원)
		상대가치점수	금액(원)	상대가치점수	금액(원)
응급의료 전문의 진찰료	권역센터 (소아전문)	511.58	38,320	1등급 767.37	57,480	▲4,790
				2등급 716.21	53,640	▲3,830
	지역센터	464.66	34,800	1등급 696.99	52,200	▲4,350
				2등급 650.52	48,720	▲3,480

 

* 본인부담금은 응급실 평균본인부담률 약 25%적용 (지역응급의료기관은 전문의진찰료 산정대상 미해당)
□ 아울러, 응급실 전담 안전인력을 24시간 배치하고, 환자별 진료 대기 현황 및 환자 진료 상황(진행 중인 검사의 방법 및 절차 등)을 안내·상담하는 인력을 지정·운영하는 기관은 응급의료관리료를 차등 적용한다.
 ○ 이번 개선을 통해 응급실 내원 시 환자들이 어떤 검사를 받기 위해 대기하고 있고, 언제쯤 검사 결과가 나와 담당 의료진의 진료 및 상담을 받을 수 있는지를 보다 쉽게 알 수 있게 되는 등 안전하고 쾌적한 환경에서 응급실 진료가 이뤄지는 데 기여할 것으로 예상된다.
< 응급의료관리료 수가개선(안) >
 
 

항목		현 행		개 선		본인부담금 차액(원)
		상대가치점수	금액(원)	상대가치점수	금액(원)
응급의료관리료	중앙·권역센터	812.28	60,840	871.43	65,270	▲1,110
	지역센터	703.98	52,730	763.13	57,160	▲1,110
	지역기관	270.76	20,280	308.01	23,070	▲700

 
 
* 본인부담금은 응급실 평균본인부담률 약 25%적용
□ 이번 응급실 전문의 진찰료 및 응급의료 관리료 수가 개선은 응급의료기관평가 지표 신설 및 평가를 거쳐 빠르면 2020년 하반기부터 단계적으로 적용될 예정이다.
< 요양병원 입원료 차등제 수가 개선 >
□ 만성질환 등 요양병원 현장에서 요구되는 다양한 분야의 전문의를 확충할 수 있도록 요양병원 입원료 차등제를 개선한다.
 ○ 이는 지난해 12월 건정심에 의결된 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개선방안’에 대한 후속조치다.
□ 요양병원은 8개 전문과목* 전문의를 일정수준 이상 확보하는 경우 기본입원료에 가산(10～20%)**을 적용하여 의료서비스 질 향상을 지원하고 있다.
    * 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과
    ** 8개 분야 전문의 비율 50% 이상시 입원료의 20% 가산, 50% 미만시 10% 가산
 ○ 그러나, 의료 현장에서는 요양병원 환자 진료에 필요한 전문과목이 8개 분야에 한정되지 않는 만큼 개선 요구가 높았다.
 ○ 이에, 8개 전문과목 제한을 폐지하고, 전문의 확보비율은 현행 50% 수준을 유지하되, 전문의 비율이 50% 이상인 요양병원에 적용되는 가산율을 조정(20%→18%)하기로 했다.
 ○ 아울러, 2023년부터는 전문의 확보수준에 따른 입원료 가산은 요양병원 적정성 평가와 연계하여 현장의 의료서비스 개선으로 이어지도록 제도의 실효성을 높여갈 계획이다.
    * 전문의 인력 가산은 축소(1등급 18%→13%, 2등급 10%→5%)하고, 이를 요양병원 적정성 평가 결과에 따라 우수기관에 지급
□ 또한, 의료법 상 의사인력 최소 기준(2명)을 갖춘 경우 건강보험 수가 가산의 대상으로 하고, 의료법 기준에 미달하는 경우 감산구간을 단일화*하는 등 운영상 미비점을 개선한다.
    * 의료법 기준(환자 80명까지 의사 2명) 미충족시 기존 –15∼–50%인 감산율을 –50% 단일 구간으로 정비
 ○ 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개선 사항은 관련 고시 개정 등을 거쳐 내년 7월부터 시행된다.
< 7개 질병군 포괄수가 개편 >
□ 7개 질병군*에 적용되는 포괄수가를 6.5% 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 등 포괄수가가 개편된다.
    * 수정체수술, 편도수술, 충수절제술, 탈장수술, 항문수술, 자궁수술, 제왕절개 분만
 ○ 이번 수가 개편은 2012년 본 사업 이후 의료 환경 변화를 수가에 반영하여 포괄수가의 지불정확성을 높이기 위해 추진*되었다.
    * 제1차 국민건강보험종합계획(’19.5월), 「7개 질병군 포괄수가개발 연구」(’18.12～’19.10월, 충북대 의대 강길원 교수)
 ○ 그간 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만을 반영*하고 있어 적정 지불수준에 대해 사회적 논의 및 개선 요구가 있었다.
    * 제2차 상대가치개편(’17～’20) 시 수술․마취료 수가 개선, 보장성강화 대책(’17.8월)에 따른 치료재료 등 별도보상, 정책 가산 등 포괄수가 미반영
□ 먼저, 이번 수가 개편으로 7개 질병군 포괄수가는 현 수가 대비 6.5% 인상되며,
 ○ 질병군별로 편도(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 개선된다.
< 7개 질병군별 포괄수가 개선 수준 >
(단위: %, 억원)
 

질병군(7)	현행 총 진료비(A)		개편수가 총 진료비
			수가(B)	수준(B/A)	차액(B-A)
	15,158	100%	16,145	106.5%	987
수정체	5,026	33.2%	5,535	110.1%	509
편도	367	2.4%	445	121.3%	78
충수	1,784	11.8%	1,832	102.7%	48
탈장	473	3.1%	540	114.1%	67
항문	2,181	14.4%	2,181	100.0%	-
자궁	2,565	16.9%	2,809	109.5%	244
제왕절개	2,762	18.2%	2,803	101.5%	41

 
 
 
□ 또한, 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 절삭기, 유착방지제 등 9개 치료재료*에 대해 포괄수가와 별도로 보상한다.
    * 절삭기 및 1회용 절삭기, MESH류(일부 제외), 수술 후 유착방지제 등 (붙임 2)
 ○ 신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.
□ 아울러, 비급여 렌즈로 수정체수술을 받는 경우 중복보상을 방지하고, 야간 간호료 별도 보상을 신설하는 등 운영상 미비점을 개선한다.
 ○ 수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하는 경우 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 하고, 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편,
 ○ 의료의 질 향상을 위해 신설된 야간간호료(’19.10월)를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정할 수 있도록 개선한다.
□ 보건복지부는 포괄수가제가 바람직한 지불제도로 발전하기 위해 주기적으로 포괄수가 개편을 추진하고(매 3년),
 ○ 포괄수가협의체 및 전문가 논의를 거쳐 포괄수가의 독립적 조정기전을 수립해 나갈 계획이며,
 ○ 이번 수가 개편은 고시 개정을 거쳐 내년 1월부터 시행될 예정이다.
< 장애인 보청기 급여제도 개선안 >
□ 장애인 보청기 건강보험급여 절차가 개별 제품 가격고시 및 사후 적합관리 비용 분할 지급 방안 도입 등으로 대폭 개선될 예정이다.
 ○ 현재 청각장애인에게 급여되는 보청기는 구입 한 달 후 검수확인을 받으면 단일 급여기준액(131만 원)이 일시에 지급되고 있다.
   - 이에 일부 판매업소의 경우 저가의 제품을 131만 원 기준으로 급여 청구하거나 유인․알선 등에 따른 불필요한 급여 양산으로 보험재정 소요를 증대*시키고 있으며,
    * 급여 현황 : (’14년) 1만5000건, 42억 원 → (’18년) 6만5000건 767억 원(급여액 18.3배↑)
   - 또한, 사후 적합관리(Fitting) 미흡으로 인한 보청기 착용 실패 사례 등 장애인 불편을 심화시켜 제도 개선 필요성이 제기되어 왔다.
□ 이에 보건복지부는 양질의 보청기를 급여하고 사후 서비스 질을 향상하고자, 지난 6개월 간 각계의 전문가가 참여한 「보청기 급여제도 개선 협의체」운영하여 급여제도 개선(안)을 마련하였다.
< 주요 개선 방안 >
 

구분	현행	개선
제품 등록방식	업체 자율등록 (식약처 허가 제품)	성능평가 및 개별 가격 고시
급여비용 지급방식	보청기 구입 시 1회 지급	제품가격과 적합관리 비용 분리 지급
판매업소 기준	의료기기 판매업 신고자	의료기기 판매업 신고자로서 보청기 적합관리 가능한 인력, 시설 · 장비 보유자
절차 개선	-	표준 계약서 작성

 

 ○ (제품 등록방식 개선) 모든 등록 제품은 보청기 전문가 등으로 구성된 ‘보청기평가전문위원회’를 통해 성능평가를 거쳐 제품별 가격 고시를 할 예정이다.
 
 
 ○ (급여비용 지급 방식 개선) 검수확인 즉시 급여 기준액 범위 내에서 전액 지급하던 급여비용을 제품 가격과 적합관리 비용으로 구분하여 사후 적합관리 실적에 따라 분할 지급할 예정이다.
 
 
 
 

현행	개선안
131만 원 단일금액	보청기 기준액: 111만 원	① 보청기 제품 비용 : 91만 원 ② 초기 적합관리 비용 : 20만 원(제품구입 후 1년간)
	사후 관리 기준액 : 20만 원	구입 1년 경과 후부터 4년동안 연간 5만 원씩

 
 ※ 제품판매 업소의 적합관리 실시 의무를 “보청기 구매 표준계약서”에 명시
 ○ (판매업소 등록 기준 마련) 최소한의 인력․시설․장비 기준을 신설하여 적절한 적합관리 서비스를 제공하도록 할 예정이다.
   - 다만, 기존 판매업소의 경우 제도 시행 후 1년간 적용을 유예하고, 충분한 의견수렴 등의 절차를 거쳐 ‘보청기평가전문위원회’ 논의를 통해 세부 기준을 마련하여 고시할 예정이다.
 ○ (급여절차 개선) 적합관리 등 적정 서비스 제공 및 수급자 권익 강화를 위한 표준계약서*를 도입하여 판매자와 수급자 간 작성하도록 할 예정이다.
    * 보청기 판매금액, 적합관리 서비스 내용 및 제공 등에 관한 사항
□ 이번 장애인 보청기 급여제도 개선으로 청각장애인이 적정 가격의 보청기를 구매하고, 적정 적합관리서비스를 제공받아 실질적 청력 개선 효과가 증대될 수 있을 전망이며,
   - 내년 상반기에 국민건강보험법 시행규칙 등 관련 규정 개정 및 ‘보청기평가전문위원회’를 통한 개별 제품 평가 및 등록 등을 거쳐 내년 7월 시행할 예정이다.

< 붙임 > 1. 7개 질병군 포괄수가 제도 개요2. 7개 질병군 포괄수가 별도보상 항목3. 장애인 보조기기 건강보험 급여제도 개요 및 현황4. 장애인 보청기 급여 관련 현황