극희귀질환 및 상세불명 희귀질환 등 희귀질환자에 대한 건강보험지원 확대

극희귀질환 및 상세불명 희귀질환 등
희귀질환자에 대한 건강보험지원 확대

- 2015년 제18차 건강보험정책심의위원회 개최 -

□ 보건복지부(장관 정진엽)는 10월 2일 제18차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여,

○ ‘전문병원 건강보험 지원방안’ ‘4대 중증질환 보장 강화 항목’ 등을 의결하고, ‘당뇨환자 소모품 및 장애인 보장구 급여 확대 방안’, ‘희귀난치질환 산정특례 확대방안’ 등도 함께 보고하였다.

< 희귀난치질환 산정특례 적용 확대 >

□ 금번 건정심에서는 「4대 중증질환 보장강화 계획」에 따른 “희귀난치질환 산정특례* 확대 방안”이 보고되었다.

* 본인부담률 경감 제도 : (일반) 20～60% → (희귀난치) 10%

○ 복지부는 그동안 질병코드가 없거나 진단이 불분명하여 특례에서 제외되었던 극희귀질환* 및 상세불명 희귀질환**에 대해 산정특례 확대 방안을 마련하고 이를 건정심에 보고하였다.

* 희귀질환 중 전세계적으로 그 수가 매우 적거나, 질병 코드가 없는 희귀질환
** 꾸준한 진단 노력에도 불구, 병명을 확정 짓지 못하거나 진단이 불명확한 희귀질환

○ 이제까지 희귀질환은 진단 기준이 비교적 명확한 질환에 대해서 특례를 인정하였기 때문에 유병률이 극히 희박한 극희귀질환자와 진단이 어려운 희귀질환자는 특례에서 제외되었다.

- 그러나, 이러한 환자들의 경우 오히려 다수의 진단방법과 치료법을 동원하느라 고액 의료비가 발생하는 문제점이 있었다.

○ 앞으로는, “극희귀질환자 특례 코드”를 신설하여 극희귀질환을 진단할 수 있는 특정 요양기관*을 통해서 산정특례 등록을 할 수 있도록 하고,

- 진단이 명확하지 않은 환자는 “희귀질환 전문가 위원회**”를 통해 환자별로 임상 경과에 대한 심사를 실시하여 상세불명 희귀질환에 부합할 경우 특례를 부여하기로 하였다.

* 희귀질환 특수 클리닉 또는 협진체계를 갖추고, 유전 상담이 가능한 5년 이상의 전문의가 상근하고 있는 종합병원급 이상의 요양기관

** 질병관리본부에 국내 희귀질환 전문가로 구성된 전문위원회를 구성·운영, 환자별 사례 심의의 전문성과 일관성 확보 예정

○ 이와 같은 조치로 연간 최대 약 1～1.8만명의 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자가 혜택을 받는 것이 가능할 것으로 예상되며, 관련 고시 개정 및 특정 요양기관 선정 등 준비기간을 거쳐 ’16년 3월부터 시행될 전망이다.

□ 이와 더불어, 올해 12월부터는 선천성 심장질환 12종*이 특례 대상 희귀질환으로 지정되어 약 6,800명에 대해 혜택이 적용될 예정이다.

* 완전 대혈관 전위, 수정 대혈관 전위, 방실중격결손, 활로4징, 대동맥폐동맥 개창, 삼천판 폐쇄, 엡스타인 기형, 대동맥판막 하부협착, 선천 완전 방실 차단, 대동맥 축착, 대동맥 폐쇄, 대동맥판막 상부협착

□ 복지부는 금번 희귀질환 산정특례 확대로 연간 25.7억～33.7억원의 보험 재정이 추가로 소요될 예정이며, 그동안 고비용을 부담하고 있던 희귀질환 특례 사각지대가 거의 해소될 것이라고 밝혔다.

< 당뇨병 환자 소모품 및 장애인 보장구 급여적용 확대 >

□ 이와 함께 가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품*을 확대 지원하고, 장애인 보장구**의 급여품목을 확대 적용하고 기준금액을 인상하는 방안도 함께 논의 하였다.
* 현행 제1형 당뇨병 환자에게 혈당검사지 기준금액(300원/개, 1일 4개)의 90% 지원
** 장애인의 신체기능 개선 및 부상․질병의 위험 방지 등을 위해 79개 품목(의지․보조기, 전동휠체어, 수동휠체어, 자세보조용구 등) 지원(14년 7만4천건 342억 지급)

① 당뇨병 환자 소모품 지원 확대

○ 가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품은 현행 제1형 당뇨병(일명 소아당뇨) 환자(5만명)에서 인슐린을 투여하는 당뇨병 환자*(36만명)로 지원대상을 확대되며,

* 단 19세 미만 소아청소년 및 임신성당뇨는 인슐린을 투여여부와 상관없이 지원

- 지원 소모품도 현행 혈당측정 검사지(1형 당뇨병 지원 중)에서 채혈침과 인슐린 투여를 위한 인슐린주사기, 펜인슐린바늘을 추가 지원한다.
< 기준금액(1일당) >

당뇨병 종류		인슐린 투여	인슐린 미투여
1형 당뇨병		2,500원	해당사항 없음
2형 당뇨병	성인	900원	해당사항 없음
2형 당뇨병	소아청소년	2,500원	1,300원
임신 중 당뇨병		2,500원	1,300원

※ 기준금액의 90% 까지 지원

② 장애인보장구 급여 확대

○ 우선 지원 품목을 확대할 계획으로 의료적 필요성이 있는 욕창예방매트리스, 욕창예방방석, 전․후방 지지워커, 이동식 전동리프트에 대해서 급여적용을 확대하고
< 급여 적용 확대 개요>

품 목		기준액(원)	내구연한
욕창예방매트리스		400,000	3년
욕창예방방석		250,000	3년
지지워커	전방	50,000	3년
지지워커	후방	300,000	3년
이동식전동리프트		2,500,000	5년

- 맞춤형 휠체어나 특수 컨트롤러, 시각장애용(독서확대기 또는 점자정보단말기), 청각장애인용(영상전화기 또는 화재경보시스템) 등을 16년에 관련단체 등과 함께 검토하여 추진할 예정이며

○ 급여적용이후 기준금액 변동이 없어 현실가격과 차이가 나는 문제를 해소하기 위하여

- 보청기(34만원→ 131만원), 맞춤형 교정용 신발(22만원→25만원), 의안(30만원→ 62만원)으로 기준금액을 인상하고, 짧은 다리 보조기와 발목관절기는 품목을 세분화하여 기준금액을 다르게 적용한다.

품목	현행		개선
	세부품목	금액(원)	세부품목	금액(원)
짧은다리보조기	-	120,000	일체형	120,000
			고정형 (90도고정형)	310,000
			크렌자크식	360,000
발목관절보조기	고정형	240,000	짥은다리 금속형 보조기	300,000
	90도고정형	140,000
	크렌자크식	320,000	크렌자크식	350,000

- 기타 57개 품목(흰지팡이 등)에 대해서는 기존 연구용역결과 및 관련단체 의견 등을 수렴하여 16년부터 단계적 인상 추진한다.

- 아울러 15세 미만 아동에 대해 양측에 보청기를 급여하고, 수동휠체어의 지급대상을 1․2급 심장 및 호흡기 장애인에게 확대 지급한다.

□ 당뇨병 환자 소모품 확대지원에는 약 319억원~ 381억원의 재정 규모로 약 36만명이, 장애인 보장구 급여확대는 약 178억 재정 규모로 7만여명이 혜택을 볼 것으로 기대되며, 국민건강보험법 시행규칙 개정 등 법령정비를 거쳐 ‘15년 11월 15일부터 시행될 예정이다.

< 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지 >

□ 또한 금번 건정심에서는 제도 효과성이 여러번 지적되어온 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지를 의결하였다.

○ 차등수가제는 의원급의 의사 1인당 1일 진찰건수(약국은 약사당 조제건수) 75건 초과 시 해당 진찰료 등 수가를 차감하는 제도로,

- ’01년 건강보험 재정 건전화를 위한 한시 조치로 도입되었으나, 현재까지 폐지되지 않고 유지되어 왔다.

○ 그간 차등수가에 대해서는 적정 진료시간 확보 효과가 없는 점, 진료과별 특성 고려가 없어 일부 과목에만 차감이 집중되는 점, 병원급 이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적되어 왔다.

○ 따라서 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상의 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영*키로 하였다.

* 의료질평가지원금(기관별 질적 수준 평가하여 우수한 의료기관에 부여하는 기관별 수가, ’15.9.1도입)의 16년도 이후 지표에 포함하는 방안

- 다만, 한의원과 치과의원의 진찰료 및 약국의 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되, 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외하여 휴일 진료에 따른 불이익은 없도록 개선하였다.
* (현행) 평일 18시(토요일 13시)~익일 오전 09시 사이의 진찰·조제는 차등적용 제외 → (개선) 야간 뿐 아니라 토요일 오전 및 공휴일 진찰·조제도 차등 적용 제외

○ 참고로, 차등수가제는 공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.

□ 동 의결에 따라, 차등수가제 폐지 및 개선은 근거규정 등 개정 절차를 거쳐 ’15.12월부터 시행할 예정이다.

< 전문병원에 대한 건강보험 지원방안 >

□ 건정심은 「전문병원 건강보험 지원 방안」을 심의․의결하였다.

○ 전문병원은 특정 진료과목이나 특정 질환에 대하여 난이도 높은 의료행위를 하는 병원급 의료기관을 지칭하며, 현재 18개 분야 111개의료기관을 지정․운영중(‘15~’17)이다.

구 분	지정 분야
질 환 (12개 분야 71개소)	화상(5), 대장항문(5), 수지접합(4), 심장(1), 알코올(7), 유방(1), 주산기(3), 뇌혈관(4), 척추(17), 관절(18), 중풍질환(한방, 2), 척추질환(한방, 4)
진료과목 (8개 분야 40개소)	산부인과(16), 신경과(1), 안과(9), 외과(2), 이비인후과(2), 재활의학과(10), 한방부인과(0), 소아청소년과(0)

○ 그간 병원급 의료기관중 전문병원의 선택진료 실시기관 비중이 높은 수준으로 선택진료 개편으로 인한 손실액(‘14~’16, 438억원 예상)이 보전액(‘14~’16, 251억원 + α 예상)보다 많이 발생하였다.

* 전체 의료기관 대비 선택진료기관 비중
- 전체 종합병원 중 선택진료 기관 44.6% < 종합병원급 전문병원 93.8%
- 전체 병원중 선택진료 기관 12.5% < 병원급 전문병원 51.6%

- 선택진료 손실을 보상하는 ‘의료질평가지원금’은 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 함에 따라 전문병원중 병원급 의료기관에 대한 보전 필요성이 제기되어 왔다.

○ 한편, 대형병원으로의 환자쏠림을 완화하고, 양질의 의료서비스를 제공하는 것을 목적으로 하는 전문병원제도에서 일정 부분 긍정적 효과가 나타나고 있는 점을 고려하였다.

- 전문병원 지정 후 환자수가 증가하였으며, 진료비․평균 재원일수*가 상대적으로 낮은 수준에서 유지되고 있다.

* 입원환자 평균 진료비 : 상급종합병원(종합) 170만원 vs 전문병원 140만원(84.8%)
평균 재원일수 : 상급종합병원(종합) 8.92일 vs 전문병원 7.87일(88.3%)

- 또한, 전문병원 지정요건으로 의료기관 임상질 평가 및 평가인증을 의무화 하는 등 요건을 강화한 바 있다.

○ 전문병원에 대한 건강보험 지원방안을 선택진료 제도개선에 따른 손실과 전문병원 운영성과 등을 고려하여 지원 규모를 산정하였으며, 사회적 필요 서비스 분야는 가산 지원을 하게 된다.

① 전문병원 의료질지원금 : 입원일당 1,820원, 29억원 규모(‘16)

- 선택진료 제도개선에 따른 손실을 보전하기 위하여 마련되었으며, 선택진료 실시 병원급 의료기관(49개소)을 대상으로 신설된다.

② 전문병원 관리료 : 차등지원, 70억원 규모

- 전문병원을 통한 대형병원 환자쏠림 완화, 양질의 의료서비스 제공 등을 위하여 마련되었으며, 비급여 등 지정 분야별 특성을 감안하여 차등하여 신설된다.

전문과목․질환	금액(입원1일당)	비고
▪척추(한방 포함), 관절, 대장항문 분야	790원	▪비급여 모니터링 결과 연계 조정
▪화상, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 주산기, 뇌혈관, 산부인과, 신경과, 안과, 외과, 이비인후과, 재활의학과, 한방중풍 분야	1,980원	▪평균 재원일수가 짧은 분야(안과, 이비인후과)는 외래환자 수가(390원) 신설
▪수지접합, 알코올, 화상, 재활의학, 뇌혈관, 주산기, 유방, 심장	390원 가산(20%)	▪사회적 필요 서비스 분야

○ 향후 전문병원에 대한 평가․등급을 강화하여 ‘전문병원 관리료’ 차등지원을 보다 확대하고, 비급여 진료비 등에 대한 모니터링을 강화해 나갈 계획이다.

< 4대 중증질환 보장강화 및 신의료기술 등재·조정 관련 상대가치점수 등 개정 >

□ 한편 이날 건정심에서는 박근혜정부의 핵심 국정과제인 “4대 중증질환 보장강화”에 따른 급여 확대 안건도 논의하였다.

○ 이에 따라, 암환자 교육상담료, 바이오리엑턴스 심기능 측정, 신장이식 환자를 위한 HLA 항체 동정검사 등 3항목에 대해 급여 결정하였다.
< 건강보험 급여 확대 결정 내용 >

대상	급여 항목명	급여 확대 내용	환자 부담
암환자	암환자 교육상담료	급여 적용	2만5천원∼9만5천원 → 1천원∼2천원
심박출량 측정 필요 환자	바이오리엑턴스 심기능 측정	선별급여 적용 (본인부담율 80%)	25만원∼35만원→ 5만4천원
신장이식 환자	HLA 항체 동정검사 2종	급여 적용	28만원∼33만원→ 2만3천원∼2만5천원

○ “암환자 교육‧상담료”는 암환자의 질병 및 치료과정에 대한 이해를 높여 치료 순응도를 높이는 장점이 있어, 이미 다수의 병원에서 실시하고 있으며, 그간 건강보험 적용에 대한 요구가 높았다.
- 앞으로 급여가 적용되게 되면 환자 부담은 최고 9만원대에서 천원대로 낮아지게 되며 항암치료, 방사선 치료, 수술 치료 등 치료 방법별로 맞춤형 교육‧상담이 이뤄질 것으로 기대된다.

○ 한편, “바이오리엑턴스 비침습적 심기능 측정”은 손쉽게 심박출량을 모니터링할 수 있지만 대체 가능하다는 점을 고려하여 본인부담률 80%의 선별급여를 적용키로 하였다.

○ 금번 보장 강화로 연간 37만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상되며, 연간 105억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상된다.

□ 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의하였다.

○ 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 풍선카테터 부비동 수술, 테이코플라닌 약물 정량검사 등 2항목에 대해 급여키로 결정하였다.

○ 위 결정 사항은 ‘15년 10월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.

<위험분담제‘피레스파정(신약)’급여적용>

□ 또한, 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 특발성 폐섬유증 치료제인 ‘피레스파정’에 대한 보험급여도 이 날 결정되어, 10월 3일자 진료분부터 적용될 예정이다.

* 위험분담제 : 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제로서 식약처 허가를 받아 안전성·유효성이 검증되었으나 재정 영향 등이 불확실한 경우 제약사가 건보공단에 환급 등을 통해 재정 위험을 분담함

[환자부담 완화 사례]
○ 피레스파정(성분명 : pirfenidone. 특발성 폐섬유증 치료제)

- 대상 : 경증 및 중등도의 특발성 폐섬유증 환자로서 치료를 시작하기 전에 ‘predicted FVC(forced vital capacity) 50% 이상, predicted DLco(carbon monoxide diffusing capacity) 35% 이상이고, 6분 보행검사 시 150m 이상 가능한 경우’
- 월 투약비용 약 130만원 → 건강보험 적용시 환자부담 약 10만원 수준으로 경감