< 건강보험 보장성 강화대책 후속조치 >
노로바이러스, 말라리아 등 간이 감염검사 급여화 추진
- 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회 개최 (7.19) -

▣ 신속한 검사가 필요한 노로바이러스, 말라리아 등 간이 감염검사, 중증 뇌․심장질환 검사․처치 등 급여화 추진 ▣ 급성 림프구성 백혈병 치료제 ‘에르위나제주’, 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 ‘빅타비정’, 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 ‘젝스트프리필드펜’이 7.23일부터 신규로 건강보험 적용 ▣ 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선해, 연명의료에 해당하는 장비를 모두 갖춘 기관이 아니더라도 관련 인력을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 시범수가 청구 ▣ 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 성과 평가 실시(1～3등급 부여)하고 등급별로 차등화 된 수가를 시범 적용하는 의·한 협진 3단계 시범사업 추진

 
 
 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 7월 19일(금) 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △감염성질환 등 비급여의 급여화 추진, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안), △연명의료수가 시범사업 개선방안, △의․한 간 협진 활성화를 위한 3단계 시범사업 추진계획 등을 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 감염성질환 등 비급여 건강보험 적용 >
□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 9월 1일부터 감염성질환, 뇌․심장질환 분야 등 의료행위·치료재료 43개에 대하여 건강보험이 적용된다.
 ○ 우선, 그동안 보험 적용이 되지 않았던 노로바이러스, 말라리아, C형 간염, 인간면역결핍바이러스(HIV) 등 간이 감염검사(7종)에 대해 보험이 적용되어 간단한 신속 검사를 통해 감염질환 여부를 판단하고 환자들의 부담이 줄게 된다.
   - 이와 함께, 기립형 저혈압 환자의 자율신경계를 조절하는 기립경사훈련, 뇌전증 진단을 위한 보행뇌파 검사 등 뇌․심장질환 6개 항목, 처치에 사용되는 치료재료 30개 등 43개 항목에 건강보험을 적용 한다.
 ○ 이러한 보험 적용 확대에 따라 약 367억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/2 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.
   - 예를 들어, 장염의 주된 원인 바이러스인 노로바이러스 검사의 경우 비급여로 2만6000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1,800원(종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.
   - 휴전선 접경지역(경기․인천․강원)에서 주로 발생하는 말라리아에 대한 신속한 검사를 위해 말라리아 간이검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 평균 2만7000원 검사비 부담이 2,200원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
   - C형 간염 선별을 위한 HCV 항체 간이검사는 비급여로 4만2000원 내외 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2만2000원(병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.
   - 기립성 저혈압 환자의 자율신경계 과민 반응을 억제하기 위한 기립경사훈련도 비급여로 부담하던 3만4000원 비용이 건강보험 적용으로 7,000원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
   - 일반 뇌파검사로 확진이 어려운 뇌전증을 진단하는 보행뇌파 검사는 비급여로 37만4000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 9만9000원(종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.
<감염성질환 건강보험 적용>

항목		사용목적	급여 여부	관행가 (평균)	환자 본인부담
간   이   검   사	노로바이러스 항원검사	노로바이러스 항원을 신속하게 검출	필수	2만6000원	1,800원
	말라리아 항원검사(젖산탈수소효소)	말라리아 기생충의 항원을 감별하기 위한 검사	필수	2만7000원	2,200원
	HCV 항체검사	C형간염 선별	예비 (80%)	4만2000원	2만2000원
	HIV 항체검사	인간면역 결핍 바이러스(HIV) 감염 선별	예비 (50%)	4만 원	9,700원
장바이러스 [실시간 역전사 중합효소연쇄반응]		뇌염 또는 수막염 의심 환자의 뇌척수액을 검사	필수	14만1000원	1만5000원
Clostridium difficile 독소유전자(2항목)		항생제 관련 설사의 원인균인Clostridium difficile의 유전자 검사	필수	9만4000원	1만3000원

 
 
   * 보험적용가격, 환자본인부담: HCV 항체검사는 병원 외래기준, 그 외는 종합병원 입원 기준
<뇌․심장질환 건강보험 적용>

항목	사용목적	급여 여부	관행가 (평균)	환자 본인부담
기립경사훈련 (행위)	기립성 저혈압 환자에게 외부로부터 반복되는 자극을 주어 체내 자율신경계의 과민한 반응을 억제시키는 치료방법	필수	3만4000원	7,000원
나비뼈전극뇌파 (행위)	측두엽 뇌전증 의심환자에서 간질 발생부위를 찾는 검사	필수	17만9000원	9만4000원
보행뇌파 (행위)	일반 뇌파검사로 확진이 어려운 경우 뇌전증 진단	필수	37만4000원	9만9000원 (4～8시간이하)
S-100 정량검사(행위)	외상성 뇌손상과 출혈 등 진단	예비 (80%)	9만4000원	4만5000원
관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER(재료,2개)	경피적 관상동맥 중재술시 가이드 카테터와 결합하여 혈관의 동떨어진 부위에 접근 용이	필수	80만1000원	2만5000원 *산정특례 (5%) 적용

 
 
  * 보험적용가격, 환자본인부담 :  S-100, 정량검사․기립경사훈련은 종합병원 입원 기준, 보행뇌파․나비뼈전극뇌파는 종합병원 외래 기준, 그 외는 상급종합병원 입원 기준
<처치분야 치료재료 건강보험 적용>

항목	사용목적	급여 여부	관행가 (평균)	환자 본인부담
SKIN CLOSURE (27개)	피부의 봉합 시 접합을 돕는 의료용 봉합재료	예비 (90%)	3,000원~ 15만8000원	700원~ 13만7000원
흡수성 이식용 메쉬(2개)	수술 후 일시적인 상처나 기관의 지지를 위해 사용하는 재료	예비 (80%)	23만8000원	2만 원~ 12만8000원

 
 
 

  * 독립적검토 취소로 배액관고정용판(기관튜브고정용) 치료재료 1개 급여 추가 전환
  * 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준
 ○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께
   - 신속한 간이검사를 통해 감염병 환자를 조기 진단하고 감염 확산을 차단하는 등 감염병 관리가 더 효과적으로 가능해지고,
   - 뇌전증, 뇌손상, 심근경색증 등 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 될 것으로 기대 된다.
< 신약 등재 및 급여기준 확대 >
□ 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 급성 림프구성 백혈병 치료제 ‘에르위나제주(비엘엔에이치(주))’, 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 ‘빅타비정(길리어드사이언스코리아(유))’, 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 ‘젝스트프리필드펜(비엘엔에이치(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
□ 이번 의결로 급성 림프구성 백혈병 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]   ○ 에르위나제주(성분명 : L-asparaginase)   - “E.coli 유래 아스파라기나제(asparaginase)에 과민성이 있는 급성 림프구성 백혈병(ALL) 환자에서 다른 화학요법제와의 병용요법”에 허가 받은 주사제로 고시될 상한금액은 52만 원(10KI.U/1병5mL)   · 비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가) 약 163만 원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 8만 원 수준으로 경감   ○ 빅타비정(성분명 : bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide)   - 항레트로바이러스 치료 경험이 없거나, 기존 항레트로바이러스 치료 요법에 치료 실패 없이 적어도 3개월 이상의 안정된 바이러스 수치 억제 효과를 보이며(HIV-1 RNA <50 copies/mL) 이 약의 각 개별 성분에 대한 알려진 내성관련 치환이 없는 성인의 HIV-1 감염 치료“에 허가받은 고정용량 복합제제로 고시될 상한금액은 2만4757원(1정)   · 비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가 기준) 2만7600원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 2,476원 수준으로 경감   ○ 젝스트프리필드펜주(성분명 : epinephrine bitartrate)   - 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)이 있는 환자의 응급치료에 사용

 
 
 

□ 한편, ’18.1월부터 비소세포폐암 및 요로상피암 치료 시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘티쎈트릭주((주)한국로슈)’의 건강보험 사용범위 확대*에 대해서도 의결하였다.
    * 비소세포폐암, 요로상피암 환자의 치료시 투여단계 2차 이상에서 특정 지표(PD-L1) 발현율(5%) 제한 기준 삭제
□ 보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 “｢약제 급여 목록 및 급여 상한금액표｣ 고시를 개정(7.22.)하여 7월 23일부터 에르위나제주, 빅타비정 젝스트프리필드펜의 건강보험 신규적용 및 티쎈트릭주의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획”이라고 밝혔다.
< 연명의료수가 시범사업 개선 방안 >
□ 연명의료결정제도가 시행(‘18.2.4.)됨에 따라 추진되고 있는 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선하고, 사업 기간도 연장한다.
 ○ 현재 의료기관윤리위원회를 등록한 의료기관으로서 연명의료에 해당하는 의학적 시술*이 모두 가능한 기관만 수가를 적용받을 수 있었으나, 시술(장비)에 대한 기준을 충족하지 못하더라도 관련 교육을 이수한 인력*으로 ’(가칭)연명의료지원팀‘을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 참여할 수 있게 된다.
    * 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용
    ** 국립연명의료관리기관 주관 교육을 이수한 의사, 간호사, 1급 사회복지사
 ○ 또한, 최근의 제도변화 등을 고려해 시범사업 기간(‘18.2.4~’19.8.3)을 ’20년 말까지 연장 시행하고 본 사업 전환 여부에 대한 평가를 추진할 계획이다.
 ○ 이를 통해, 실질적으로 연명의료 결정이 이뤄지나 건강보험 청구가 제한되는 사각지대를 해소하고, 합리적 제도 개선 및 확산 기반을 마련할 예정이다.
< 의․한 협진 3단계 시범사업 추진 계획 >
□ 협진 성과 평가 기준을 충족하는 기관 중심으로 양질의 의·한 협진 서비스*를 국민에게 제공하는 의·한 협진 3단계 시범사업을 추진한다.
    * 의‧한 협진 서비스란, 환자의 질환(건강 상태)에 대하여 의사와 한의사가 서로 의료 정보를 공유하고 의뢰‧회신 등을 통해 의과-한의과 간 협의 진료 행위를 하는 것
 ○ 의·한 협진 시범사업은 총 3단계로 계획되어,
   - 1단계 시범사업(‘16.7.15)에서는 협진 이용 환자의 진료비를 경감하기 위해 협진 후행 행위*에 급여를 적용하였고,
    * 동일기관에서 같은 날, 동일 질환에 대하여 의과‧한의과 협진 시, [현행] 의과‧한의과 치료 중 선행행위만 급여, 후행행위는 비급여→ [시범적용] 후행행위도 급여 적용
   - 2단계 시범사업(‘17.11.27)에서는 협진 매뉴얼 구비 및 표준 절차 이행 기관에 대해서 협진 수가(일차·지속협의진료료)를 적용하였다.
 ○ 의·한 협진 2단계 시범사업 주요 결과로, 협진 다빈도 질환에서 협진군이 비협진군에 비해 총 치료기간이 감소함에 따라 총 치료비용이 줄어드는 효과를 확인하였고,
< 협진 다빈도 질환 대상 협진군-비협진군 간 총 치료비용 등 비교 결과 >

질환명	총 치료기간	총 치료비용
안면신경장애(G51)	협진군이 비협진군에 비해 7.95～9.93일 감소	협진군이 비협진군에 비해 41,617원～73,419원 감소
추간판장애(M51)	협진군이 비협진군에 비해 8.21～14.79일 감소	협진군이 비협진군에 비해 75,011～144,624원 감소
뇌경색증(I63)	협진군이 비협진군에 비해 29.75～36.76일 감소	협진군이 비협진군에 비해 134,039～232,339원 감소
* 자료: 성향점수매칭추정법(propensity score matching estimation, PSM) 통해 협진군과 비협진군 간 비교(’17.11～’18.6월 진료분 기준)

 
 
   - 양질의 협진서비스를 제공하기 위한 협진 기관 평가 도입과 현행 협진 건당 동일 수가 방식에서 협진의 질에 따른 차등 보상 방식으로의 전환 필요성을 확인하였다.
 ○ 이에, ‘19년 9월부터 실시(예정)될 의·한 협진 3단계 시범사업에서는 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 서비스 질 등에 대한 평가를 실시하고 등급을 부여(1등급, 2등급, 3등급)할 예정이다.
   - 또한, 기관 등급별로 1만1000원～2만3000원 수준의 차등 협의진료료를 적용(의사, 한의사 각각 산정)하고 시범사업 기간 동안에는 협의진료료에 대한 환자 본인부담은 없을 예정이다.
< 협진 기관 등급별 수가 수준(안) >

구분	1등급	2등급	3등급
일차협의진료료*	약 2만3460원	약 1만9550원	약 1만5640원
지속협의진료료*	약 1만7010원	약 1만4180원	약 1만1340원

 
 

  * (일차) 하나의 상병에 대해 협진 의사·한의사가 처음으로 협진한 경우 수가 산정
  * (지속) 이후 협진 시 수가 산정 (최소 2주 간격으로 청구 가능)
  * ’19년 병원급 단가 기준
   - 시범사업 실시 기관은 국·공립 및 민간병원을 포함하여 숫자를 확대하고, 대상 질환은 근골격계 질환 등 협진 필요성 및 효과성이 있는 질환 위주로 제한할 계획이며,
   - 시범사업 실시 기관에서 이루어지는 협진 후행행위에 대해서는 3단계 시범사업 기간에도 지속적으로 급여를 적용할 예정이다.
 ○ 향후, 의·한 협진 3단계 시범사업을 ‘20년 말까지 시행하고 시범사업 타당성 및 협진 효과성 등을 평가할 예정이다.