제대로 지켜지지 않는 ‘과다본인부담금’ 환급 조치

지난 5월 강모(40)씨는 이마에 상처를 입어 근처 성형외과에서 봉합 수술을 받고 진료비로 30만원을 냈다. 건강보험이 적용되지 않은 ‘비급여’ 진료비였다. 강씨는 미용이 아닌 치료 목적으로 수술을 받은 만큼 건강보험을 적용받아야 한다고 생각해 건강보험심사평가원(심평원)에 건강보험 적용 대상 여부에 대한 확인 요청을 했다. 심평원은 강씨의 주장을 받아들여 17만원 환불 결정을 내렸다. 그러나 9월 현재까지 강씨는 더 낸 병원비를 돌려받지 못하고 있다.

현행 건강보험법에 따르면 이 경우 병원은 환자에게 ‘과다본인부담금(원래 받아야 할 진료비보다 더 많이 받은 돈)’을 즉시 돌려줘야 한다. 병원이 미루면 국민건강보험공단(건보공단)이 나서 해당 병원에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 환자에게 지급한다. 건강보험이 적용되는 진료를 하면 병원은 건보공단에 요양급여를 청구하는데, 이때 건보공단이 환자에게 줄 환불금을 빼고 병원에 급여를 지급하는 방식이다. 지난해 이런 식으로 4980건의 민원을 제기한 환자들이 15억 3788만원을 돌려받았다.

문제는 강씨처럼 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여’ 진료 항목이 대다수인 성형외과에서 진료받은 환자들이다. 내과처럼 건강보험 진료 항목이 많은 병원은 건보공단이 요양급여비용에서 공제해 환자에게 환불금을 지급하기가 쉽다. 하지만 성형외과는 비급여 진료를 주로 하니 건보공단이 급여를 지급할 일이 거의 없고 따라서 환자에게 줄 환불금을 공제할 ‘건수’도 좀처럼 생기지 않는다. 강씨는 “확인해 보니 병원은 직접 지급을 거부했고 건보공단은 병원이 급여를 청구하길 기다리고만 있더라”며 분통을 터뜨렸다.

2013년 심평원이 환자의 과다본인부담금에 대해 환불 결정을 내린 건수는 9839건, 총 환불 결정 금액은 30억 5435만원이다. 이 가운데 건보공단이 급여에서 공제해 대신 환불해 준 건수는 5326건으로, 20억 1217만원이 환자에게 지급됐다. 나머지 4513건, 10억 4218만원은 병원이 직접 지급했거나 처리가 지연돼 이듬해로 넘어간 경우다. 병원 측이 불복해 소송까지 간 사례도 있다.

건강보험 가입자가 부당하게 과다 지급한 돈인 만큼 당국이 끝까지 책임져야 하지만 나머지 10억 4218만원이 종국에 어떻게 처리됐는지는 보건복지부도, 심평원도, 건보공단도 정확히 모르고 있었다. 심평원 관계자는 “우리 역할은 환불 결정을 내려 주는 것까지”라고 했고, 건보공단은 “우리가 공제 처리한 금액만 확인할 수 있다”고 밝혔다. 복지부는 뒤늦게 확인에 나섰다.

국회에는 이미 해결책이 제시돼 있다. 이목희·양승조 새정치민주연합 의원이 2013년에 각각 발의한 국민건강보험법 개정안이 국회 보건복지위원회에 계류 중이다. 두 개정안 모두 심평원의 환불 결정이 내려지면 바로 환자에게 환불금을 지급하고 건보공단은 나중에 의료기관으로부터 선(先)지급한 환불금을 급여 공제 방식으로 돌려받도록 한다는 개선안을 담았다. 이렇게 되면 환자 입장에선 환불금 지급을 거부하는 병원과 싸울 일도, 건보공단이 대신 공제해 주길 목이 빠지도록 기다릴 일도 없어진다. 그러나 개정안은 3년째 제대로 논의되지 못한 채 빛이 바래고 있다.

개정안에도 문제는 있다. ‘선지급, 후(後)공제’ 제도를 도입하면 환불금은 건강보험 재정에서 계속 빠져나가는데, 비급여 진료 항목이 많은 병원으로부터는 건보공단이 이미 지급한 환불금을 공제하지 못해 건강보험 재정이 축날 수 있다. 복지부 관계자는 “건보공단이 병원 측에 구상권을 청구할 수 있는 사안이 아니어서 공제가 어려우면 민사소송밖에 답이 없다”며 “개정안이 국회에서 다뤄질 때 이런 문제도 함께 논의돼야 한다”고 말했다.

세종 이현정 기자 hjlee@seoul.co.kr