- 간호관리료 차등제 개편, 인력확충에 따른 비용 보상 등 추진해 지방병원 근무 여건 개선 -
- 중환자실과 일반병실 중간 단계의 준중환자실(뇌졸중, 고위험산모) 수가 신설 -
- 중증보통건선 등 희귀난치질환 3종에 대해 산정특례 적용 확대 -
- 행위 유형간 불균형 조정 등 2차 상대가치 개편 세부 방안 수립 -
▣ 지방병원 간호인력 확보 어려움과 낮은 병상 가동률을 감안하여 간호관리료 차등제 인력기준을 실제 환자 수 기준으로 전환하고, 이와 병행하여 인력확보 수준이 더욱 열악한 취약지는 인력 고용과 직접 연계된 보상 방안도 시범 운용할 예정이다.(10월 예정)
▣ 중환자실 이용을 줄이면서도 일반병실보다 집중적인 관리를 할 수 있도록 뇌졸중, 고위험 산모 대상 준중환자실(뇌졸중 집중치료실, 고위험 임산부 집중치료실) 입원료가 신설 적용된다.(10월 예정)
▣ 상반기 중에는 산정특례 대상 질환(중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증)도 확대되며 이에 따라 연간 44,000명이 혜택을 받을 수 있게 됐다.(상반기)
▣ 상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수를 낮추고 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정하는 등 2차 상대가치개편 세부 실행 방안이 수립됐다.
□ 보건복지부는 4월 25일(화) 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 방문규 차관)를 열고 간호관리료 차등제, 준중환자실 등 수가 신설, 개선과 건강보험 보장 확대를 위한 급여 결정 등을 심의‧의결하였다.
< 간호관리료 차등제 개선 >
□ 간호관리료 차등제는 적정 수준 간호사 확보를 유도하고, 이를 통해 질 높은 간호서비스를 제공하고자 `99년에 도입되었다.
* 차등제 내용 : 병상 당 간호인력 수에 따라 7등급으로 구분, 5등급 이상은 기준 간호관리료(6등급)의 10～70% 가산, 7등급은 5% 감산
○ 그런데 외국과 달리 등급산정 기준을 환자 수가 아닌 병상 수를 기준으로 함에 따라, 병상가동률이 낮은 지방 중소병원은 높은 등급을 받기가 어렵고 효율적인 인력 활용에도 제약이 있었다.
* 종별 병상가동률 : 상급종합 93.7%, 종합병원 78.5%, 병원 61.6% 지방병원 7등급 이하 85%(788개소)
<병상가동률 차이에 따른 인력 투입 비교>
◊ 병원급 100병상 기준, 간호인력이 20명일 경우
병상가동률이 100%인 병원은 간호사 1인당 환자 5명
병상가동률이 50%인 병원은 간호사 1인당 환자 2.5명
⇒ 의 경우가 환자 당 인력 투입은 높음에도 불구하고 등급은 동일(6등급), 실제 필요인력 투입에 따른 적절한 보상이 되지 않음
○ 특히, 최근 대형병원 선호, 지방근무 기피 등으로 지방병원의 간호인력 확보가 더욱 어려워짐에 따라 제도개선 필요성이 제기되어 왔다.
○ 따라서 지방의 병원급 의료기관을 대상으로 인력 산정 기준을 간호사 대비 병상에서 환자 수로 전환하여 실제 투입인력에 따라 등급이 결정될 수 있도록 하였다.
* 130개 시군구, 592개 병원 대상 (서울, 광역시, 수도권 대형시와 서울 인접 제외)
□ 취약지* 병원의 경우 산정 기준 개선만으로는 간호인력 확보를 위한 등급 개선 효과가 미미**할 것으로 예상되어 인력 확보를 위한 지원도 병행하여 추진하게 된다.
* 소득세법상 의료 취약지 58개 시군구, 88개 병원
** 간호등급 상승 및 입원료 변동 예상기관 14.8%(13개 의료기관)에 불과
○ 병원 규모에 따라 간호사 2～4명 고용에 필요한 인건비를 실제 고용 증가가 확인된 경우 분기별로 지원한다.
□ 이런 제도 개선이 실질적으로 간호인력 확충에 기여할 수 있도록 미신고 기관은 제도 개선 및 취약지 지원대상에서 제외하고, 간호 인력 증감, 등급 변동 등을 모니터링할 예정이다.
< 준중환자실(뇌졸중, 고위험 임산부) 수가 신설 >
□ 현재는 중환자실과 일반병실의 중간 단계에 해당하는 병실이 없어, 부득이하게 많은 비용을 지불하고 중환자실에 입원하거나 일반병실에 입원하여 집중적인 진료를 받지 못하는 경우가 많다.
○ 복지부는 준중환자실 수가를 검토하고 이번에는 우선 뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실 수가를 신설하여 중증도에 따라 적절한 수준의 병실에서 체계적인 진료를 받을 수 있도록 한다.
< 준중환자실 시설․인력 기준(상급종합병원) >
□ 뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌경색 등으로 내원한 환자에게 급성기* 전‧후로 일반병실보다 더욱 집중적인 관찰과 관리가 가능하도록 하기 위해 신설한다.
* 발병 초기 1일에서 1주일 정도
** 뇌졸중집중치료실 설치 효과 : 일반병실 대비 1년후 사망률 13%↓, 사망 또는 장기요양시설 입원치료 확률 22%↓(Organized inpatient care for stroke, SU Trialists' Collaboration, 2013)
○ 수가 산정을 위해서는 별도의 공간에서 중환자실에 준하는 시설과 장비를 갖추고, 간호사 1인당 1.25병상 이하 수준(중환자실 6등급)으로 배치하여야 한다.
○ 상급종합병원 기준으로 입원료는 143,600원으로 중환자실 1등급 대비 52%(277,630원), 일반병실 1등급(4인실) 대비 158%(90,620원) 수준이다.
□ 조기진통 , 조기 양막파열 , 양수과소증 등으로 임신중 또는 출산 후 태아와 산모의 동시 집중관리를 위해 고위험 임산부 집중치료실 입원료도 신설*한다.
* 다양한 집중관리 형태 반영, 별도의 공간을 분리하지 않은 경우 집중 관리료 산정
○ 입원료 산정을 위해서는 별도의 공간으로 구분하고 태아감시와 임산부 감시가 동시에 가능하도록 장비를 구비해야 하며, 소아과 전문의가 상주하여야 한다.
○ 인력은 간호사당 1.5병상, 수가 수준은 임산부‧태아의 동시 집중관리가 필요하다는 점 등을 감안하여 집중치료실 입원료(병원급 이상)는 11만원~16만원 집중관리료(의원 포함)는 1만원~3만원으로 결정하였다.
< 중증질환 산정특례 확대 및 장기이식 적용기준 개선 >
□ 희귀질환 산정특례 제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 희귀질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 건강보험에서 환자 본인이 부담하는 비용을 10%로 낮춰주는 제도*로,
* (일반) 외래 30～60%, 입원 20% → (희귀) 외래·입원 관계없이 10%
○ ’00년부터 단계적으로 산정특례 확대를 추진하여 현재 164종의 희귀난치질환에 대해 약 76만명이 특례적용을 받고 있다.
□ 이번 건정심에서는 중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증 3종에 대해 산정특례를 확대 적용하기로 하였다(연간 대상자 약 44,000명)
○ 이들 3종 질환은 중증도가 높고 평생 치료와 관리가 필요한 질환으로 산정특례위원회 논의(‘16.12.28)를 거쳐 선정하였다.
< 희귀난치성질환 산정특례 인정 사유 >
▸ (중증보통건선) 전신에 영향을 미치는 만성 염증성 자가면역질환으로 평생 치료 필요, 유사 질환(베체트병, 류마티스 관절염)과의 형평성 고려
▸ (중증 약물난치성 뇌전증) 의식소실을 동반하는 발작 발생 등 중증도가 높은 질환, 경제 활동이 곤란하여 진료비 부담이 커 치료 미흡
▸ (가족샘종폴립증) 치료하지 않을 경우 대장암으로 진행되어 대장암과 동일한 치료를 하므로 형평성 고려
* 이와 별도로, Haddad 증후군 등 극희귀질환(V900) 23종 산정특례 적용 확대
○ 특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.
*「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」5월중 개정 예정
□ 장기이식 환자의 경우 희귀난치성질환 산정특례 적용을 받고 있으나, 임상현장에서 적용기준이 명확하지 않아 이를 개선하기로 하였다.
○ 현재는 장기이식술 자체의 포함여부가 명시되어 있지 않고 조직이식거부반응억제제 투여 당일에만 특례 적용이 가능하도록 규정되어 있으나,
* 현재 임상현장에서 장기이식 당일 또는 그 익일부터 조직이식거부반응억제제를 투여하게 되는 점 등을 고려하여 이식술 및 일련의 과정을 포함하여 적용‧운영 중
○ 장기이식술과 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료를 받는 경우에는 산정특례 적용을 받을 수 있도록 적용기준을 명확히 하였다.
○ 또한, 그간 고형장기 중 산정특례 적용대상에서 제외되었던 폐와 소장이식에 대해 다른 장기와의 형평성을 고려하여 산정특례 적용을 확대하기로 하였다.(연간 대상자 약 1,000명)
< 제2차 상대가치개편 세부추진방안 >
□ 한편, ’16년 12월 건정심에 보고한 ‘제2차 상대가치개편 추진계획’ 세부추진방안도 의결하였다.
○ 제2차 상대가치개편을 통해 상대가치점수(업무량, 진료비용, 위험도)에 비용변화, 의료행위 특성 등 최근 임상현실을 적정하게 반영하고, 행위 유형간 불균형이 조정된다.
- 상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수를 낮추고(약 5000억원 규모), 약 3,500억원*을 투입하여, 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정하게 되며,
* 4년동안 약 3,500억원의 재정을 투입하기로 하였으나, 3.5년에 거쳐 2차 개편이 이루어짐에 따라 실제 투입되는 금액은 약 3,000억원
- 실제 투입 재정(3,000억원) 중 약 1,300억원*을 환산지수 계약과정에서 차감하기로 하였다.
* 건강보험시스템 효율화 영향 등을 고려하여 투입 금액 중 일부만 차감
○ 약 5,300여개 행위에 대한 제2차 개편 상대가치점수는 상반기 중 건정심 의결을 거쳐 ’17.7월 도입되어 ’20.1월까지 단계적으로 도입될 예정이며,
- 2차 개편이 이루어질 경우 중증수술 등 필수서비스공급 확대 및 기피분야 전문인력 확충 등에 기여하고, 장기적으로는 건강보험체계 효율화 및 재정 안정화 효과를 달성할 것으로 기대한다.
