'25.9.5일, 금융위원회는 의료계와 보험업계가 공동으로 참여하는 법정회의체^*인 '실손전산시스템운영위원회(이하 "실손전산운영위")'를 개최하였다. 오늘 회의에서는 실손전산운영위 운영규정 등 위원회 구성·운영 등에 관한 기본적인 사항을 정하고, '25.10.25일 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고 실손보험 청구 전산화(이하 "청구전산화") 활성화를 위한 향후 추진방안을 심도 있게 논의하였다.

* 보험업법 제102조의7제4항, 동법 시행령 제48조의4에 실손전산운영위 구성·운영에 관한 사항을 규정

<금융산업국장 모두발언>

  안창국 금융산업국장은 모두발언을 통해 실손전산운영위는 정부, 의약계, 보험업계, 관계 전문가가 모두 참여하는 법정 회의체로서 국민의 보험금 청구 편의성을 제고하는 중요한 출발점이 될 것이라 강조하였다.

  청구전산화는 보험사 또는 의료계의 이익이 아닌, 오로지 국민의 편익을 위해 추진되는 정책으로, 요양기관의 충분한 참여가 전제될 때 국민의 보험금 청구 편의성을 개선한다는 목적이 달성될 수 있다고 언급하고, 국민의 보험금 청구권 보장을 위해 어렵게 시행된 만큼 의료계의 적극적인 협조를 요청하였다. 오늘 회의를 통해 청구전산화 활성화 방안에 대해 허심탄회하게 논의하고, 의료계와 지속적으로 소통하는 기회를 가져 '25.10.25일 의원·약국 2단계 청구전산화를 성공적으로 시행하고, 의정간 모범 협업사례로 기록될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다고 밝혔다.

<청구전산화 현황>

  '25.9.1일 기준 총 7,801개 요양기관(병원 1,085개, 보건소 3,564개, 의원 1,862개, 약국 1,290개)이 청구전산화에 참여하고 있으며, 참여기관 개수 기준 1단계 참여율은 약 59.4%이다. 2단계 의원·약국은 아직 개정 보험업법 시행('25.10.25일) 이전이나, 참여 의사가 있는 의원·약국은 선제적으로 참여할 수 있도록 지원 중이며, 2단계 참여율은 약 3.3%이다. 최근 한의원 및 약국의 실손청구전산화 참여가 확대됨에 따라 2단계 참여율도 증가하는 추세이다.

<청구전산화 참여 확대를 위한 노력>

  그간 금융당국은 보험개발원 및 생·손보협회와 함께 요양기관의 청구전산화 참여가 확대될 수 있도록 의약단체 및 EMR(Electronic Medical Record, 전자의무기록처리)업체 등과 지속 협의해왔다. 특히, 청구전산화에 참여하는 요양기관 및 EMR업체에는 경제적 부담이 없도록 각종 서버구축비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원하고 있다. 다만, 구체적인 재정지원 수준에 대해 일부 EMR 등은 과도한 수수료를 요구하는 등 입장 차이가 있어, 합리적인 타협점 모색이 필요한 시점이다.

<청구전산화에 대한 소비자 및 요양기관의 평가>

  청구전산화에 대하여 소비자는 물론, 참여하는 병원도 청구전산화를 긍정적으로 평가하고 있다. 소비자단체 '소비자와함께'가 실시한 설문조사('25.4월) 결과에 따르면, 「소비자」는 청구전산화가 기존의 보험금 청구방식(보험사 앱, 팩스 등)에 비해 더 편리하다고(응답자의 89%) 평가하면서, 요양기관들의 진료과목 등이 유사하다면 청구전산화가 가능한 병원을 우선 이용하겠다(87%)고 응답하였다. 청구전산화에 참여하는 「병원」도 청구서류 발급 행정부담이 감소하였고(67%), 내원 환자 서비스 만족도 증대에 도움이 된다(79%)고 응답하였다.

<청구전산화 문제점>

  소비자의 편익 증대와 의료서비스의 효율적 공급을 위해서는 무엇보다도 청구전산화 참여 요양기관의 확대가 중요하다. 실손24 서비스에 187만명이 가입하고 있으나, 전체 실손 피보험자 4,048만명('24년말 기준)에 비해서는 아직 낮은 수준이다. 요양기관의 청구전산화 참여율이 저조한 점이 서비스 이용 만족도를 낮추어 이용자 확대의 제약요인으로 지적된다.

* 소비자의 81.5%는 실손24 참여병원 확대가 필요하다고 평가('25.4월, 소비자와함께)

  또한, 법상 의무에도 불구하고 일부 EMR업체 및 요양기관은 청구전산화 참여에 따른 경제적 유인 부족 등을 이유로 청구전산화 참여에 미온적인 점이 문제점으로 지적되며, 보험업계와 의료계 간 협업이 중요하고, 특히 의료행정과 연계시켜 긴밀한 협업이 이루어질 필요성도 많이 제기되고 있는 상황이다.

<청구전산화 활성화 방안>

  정부와 관계기관은 청구전산화 요양기관 참여를 적극 확대하고, 국민의 보험금 청구 편의성을 제고하기 위해 추가적인 청구전산화 활성화 방안을 마련한다.

 (1) 소비자 서비스 효용도 제고

  ① 먼저, 소비자의 서비스 효용도를 제고하여 소비자가 직접 요양기관에 청구전산화 연계를 요청할 수 있도록 유도할 계획이다. 이를 위해, 실손24와 온라인 플랫폼 서비스를 적극 연계한다. ^➊대부분의 국민이 가입하고 있는 온라인 플랫폼(네이버, 토스, 카카오)을 통해 청구전산화 서비스를 이용할 수 있도록 하여 서비스 접근성을 제고한다. ^➋플랫폼을 통한 병원 예약 시 보험금 청구까지 One-stop으로 제공하고, 예약 시 사용자 편의성을 제고하도록 UI/UX를 개선한다. ^➌플랫폼 지도 서비스(예: 네이버지도)에 청구전산화 연계 요양기관을 표시하여 소비자가 병원 예약·방문 시 고려하도록 하고, 해당 병원 근처의 청구전산화 연계 약국도 함께 안내한다. ^➍플랫폼에 등록된 결제수단으로 진료비 등을 결제하는 경우에는 실손전산으로 보험금을 청구할 수 있도록 알림톡을 발송하고, 보험금 청구 서비스로 연결한다. 소비자가 이용한 요양기관이 청구전산화에 연계되지 않은 경우에는 근처의 청구전산화 연계 요양기관을 안내할 예정이다. 추가적으로, ^➎플랫폼과 EMR업체가 전략적으로 협력하는 방안도 모색할 계획이다. 금융당국은 추후 플랫폼과 서비스 연계 확대 방안을 지속 협의하여 청구전산화 참여가 소비자와 요양기관 모두에게 이익이 되는 다양한 방안을 검토하기로 했다.

  ② 실손24로 보험금을 청구하는 소비자(이벤트 참여자 한정)에게는 온라인 플랫폼(예: 네이버, 토스)의 포인트 캐시백을 제공할 예정이다. '25.9.22일 ~11.16일까지 실손24를 통해 보험금을 청구하는 경우, 네이버페이 포인트 1천원을 지급받는다. 캐시백 인센티브는 2주 단위 시즌제로 시행되며, 시즌 내 1인당 1회 지급받을 수 있다.

  ③ 이 외에도 보험회사는 실손24를 통한 30만원 이하 통원 청구건 중 심사가 불필요한 건^*은 원칙적으로 24시간 이내에 보험금을 신속히 지급하고, 실손24 서비스의 본인인증 간소화 및 서류 보완기능 개발 등 소비자 편의성 제고를 위한 기능도 지속적으로 발굴·개선한다.

* 다만, 영양제 및 면책·부담보 질환 등 조사가 필요한 경우에는 심사 필요

 (2) 요양기관 및 EMR업체의 참여유인 제고

  ① 금융당국 및 관계기관은 '26년말까지 청구전산화에 참여하는 병원 및 약국에게 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%p 감면한다('26.1월~). 또한, 청구전산화 참여 요양기관이 가입하는 일반보험^* 보험료를 3~5% 할인하는 등 실질적인 경제적 인센티브를 요양기관에 제공할 예정이다('25.11월~).

* 예: 의사·병원배상책임보험, 화재보험, 재산종합보험 등

  ② 실손24에서 요양기관을 검색할 때, 기본정보 외에 진료과목·시간·진료의 등 세부정보도 제공하고, 항목별 병원 검색 기능(예: 휴일 진료여부)도 개발하여 소비자의 병원 선택에 참고할 수 있도록 지원한다. 또한, 보건복지부가 운영하는 응급의료포털(E-gen)에 청구전산화 연계 여부를 표기하여 국민의 응급의료 편의도 제고할 계획이다.

  ③ 또한 청구전산화에 참여하는 EMR에는 실손24 연계 인증마크를 부여하여 요양기관이 EMR업체를 선택할 때 이를 고려하도록 하고, EMR 환자용 앱을 통해서도 청구전산화 서비스를 활용할 수 있도록 하는 등 EMR 서비스와도 적극적으로 연계할 예정이다.

 (3) 대국민 홍보

  금융당국 및 관계기관은 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 제고하고, 보다 많은 요양기관이 참여할 수 있도록 지난 '25.8.11일부터 대국민 홍보를 진행하고 있다. 유튜버와 협업하여 실손24 서비스 사용 영상을 배포하고, 네이버·카카오·유튜브 등 주요 플랫폼 및 약국 봉투 등을 활용하여 실손24 광고를 실시하고 있다. 특히, 비대면 진료앱 및 의약품 온라인몰 등 의약 플랫폼에도 광고하여 요양기관 종사자의 청구전산화 인지도를 제고하고 있다.

  이 외에도 보험회사별 홈페이지와 유튜브 채널을 통해 실손24 광고를 송출하고, 보험계약자 등에게 지속적으로 청구전산화를 이용할 수 있도록 알림톡을 발송하고 있다. 한편, 청구전산화 참여 요양기관에는 참여 인증 스티커 및 포스터 등 홍보물품을 배포하여 국민이 청구전산화 참여 요양기관을 보다 쉽게 인지하고 이용할 수 있도록 지원하고 있다.

<청구전산화 우수사례 발표: 서울의료원>

  금일 회의에서는 서울의료원의 「청구전산화 도입 효과」 발표도 있었다. 서울의료원은 실손24를 통한 청구건수가 '24.10월 150건에서 '25.8월 423건으로 증가하는 등 지속적인 증가추세를 보이고 있다고 밝히면서, 청구전산화 참여에 따라 반복적인 진단서 및 영수증, 세부내역서 발급이 감소하여 행정처리 비용이 절감되고 있다고 설명하였다. '25.8월까지 실손24 청구가 2,452건 있었으며, 약 2.2만장 출력에 해당하는 비용을 절감할 수 있었다고 운영 성과를 공유하였다. 간편한 보험금 청구에 대한 서울의료원 환자의 평가가 매우 좋았고, 특히 소액청구건을 간편하게 청구할 수 있는 점에 대해 만족도가 높았다고 평가하였다.

  정부는 '25.10.25일 청구전산화 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고, 의료계와 지속적으로 소통하여 보다 많은 요양기관이 참여하도록 독려할 계획이다. 또한, 금융위원회는 보건복지부와 협업하여 요양기관 및 EMR업체의 청구전산화 참여를 유도하는 방안을 추가 검토할 계획이다.