비상진료체계 해제에 따른 건강보험 한시 지원 종료

- 응급실 전문의 진찰료 가산 등 2개 항목 제도화 -

- 거점지역응급의료센터(23개소) 지원 올해 12월 종료 -

- 의원 초진 진찰료, 병원 투약조제료 인상 -

- 재택 중증 소아 환자의 산소포화도측정기 등 지원 확대 -

  보건복지부는 10월 31일(금) 14시에 2025년 제20차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하여 의사 집단행동 대비 비상진료 건강보험 지원 종료방안, 응급의료체계 지원 단계적 종료 방안, 환산지수 연계 재정 활용 병의원 상대가치 인상(안)을 의결하고, 재택 중증 소아 환자를 위한 요양비 급여확대 보고 등을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 비상진료 건강보험 지원 종료 >

□보건복지부는 보건의료 위기경보 발령과 비상진료 대책 발표에 따라, 지난 '24년 2월 20일부터 의료기관이 비상진료체계를 유지·가동할 수 있도록 건강보험에서 재정 지원을 지속해왔다.

 ○ 이번 건정심에서는 최근 의료체계 전반의 회복세, 보건의료 위기경보 '심각' 단계 해제 및 범정부 비상대응체계(중대본) 종료 등 상황 변화를 종합적으로 고려하여 '비상진료 건강보험 지원'을 종료하기로 결정하였다.

□ 정부는 중증·응급의료체계 유지와 진료 공백 최소화를 위해 건강보험에서 10가지 항목을 지원하였으며, 

 ○ 이 중 4개 항목은 그간 '25년 병·의원 상대가치점수 연계·조정, 상급종합병원 구조전환 시범사업('24.10~) 및 포괄 2차 종합병원 지원사업('25.7.~) 추진 등과 연계하여 정규수가 전환 또는 지원 종료 등 이미 조정된 바 있다.

 ○ 이번에 신규 조정되는 6개 항목 중 4개 항목은 지원 종료하되, 2개 항목은 응급의료체계 유지 등 필요성이 인정되어 정규 수가(공공정책수가)로 전환한다.

< 비상진료 건강보험 지원 종료 항목 >

*제도화되는 수가는 고시발령일부터 시행(시행 전까지는 현행 비상진료 한시지원 유지)

□ 보건복지부는 "그동안 장기간 지속된 비상진료 상황 속에서 적극 협조해주신 국민 여러분께 감사드린다"라면서, "비상진료 수가 지원 등이 종료된 이후에도 의료 현장에서 중증·응급 환자들의 진료 공백이 발생하지 않도록 적극 지원하고, 국민들께서 의료 이용에 불편함이 없도록 노력하겠다"라고 밝혔다.

< 응급의료체계 지원 단계적 종료 방안 >

□ 보건의료 위기경보 '심각' 단계 해제에 따라 응급의료시설과 인력 등 안정적인 응급의료체계 유지를 위한 한시적 지원도 단계적으로 종료한다.

 ○ 먼저 권역응급의료센터, 권역외상센터, 소아전문응급의료센터를 대상으로 비상진료에 대한 기여도를 평가하고 지원하던 인센티브를 이번 달로 종료한다. 추석 연휴를 포함한 '25.9월부터 10월까지를 최종 평가 기간으로 정하여 실적 점검 후 12월 중 지원금을 지급할 예정이다.

 ○ 또한, '24.9월부터 한시적으로 운영 중인 거점지역응급의료센터(23개소)는 중증응급환자 중심으로 진료할 수 있는 역량*을 지속적으로 갖춰나가고 있으며, 기관별 전담 인력을 추가적으로 확충한 점을 고려하여 올해 연말까지 유지 후 종료하기로 하였다.

      * 거점지역응급의료센터 주요 현황 (지정 전후)일 평균 중증응급환자(KTAS 1~2) : 8.7명 12.1명(39.1%↑)지역 내 중증응급환자 분담률 : 120.7% 136.7%(16.0%p↑) 

 ○ 보건복지부는 "비상진료 기간의 응급의료 지원을 바탕으로 필수의료의 핵심인 권역별 중증응급진료 역량을 강화하기 위해, 응급의료기관 추가 지정과 보상강화 등의 정책을 지속적으로 추진할 예정이다"라고 밝혔다.

< 환산지수 연계 재정 활용 병의원 상대가치 인상(안) >

□ 정부는 제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28)에 따라 환산지수와 상대가치 연계를 통한 인상 재정을 저보상 행위 상대가치점수 인상에 투입하여 행위 간 불균형을 해소하고 있다.

□ '26년 병·의원 환산지수 인상률 중 0.1%를 활용하여 의원 '진찰료'(190억 원), 병원 '투약 및 조제료'(325억 원)에 대한 재정투입이 결정*됨에 따라,

   * '26. 요양급여비용 계약 및 환산지수-상대가치 연계·조정 심의·의결(제3차 재정운영위원회, '25.5.) 

 ○ 의원급은 상대가치 연계 투입 재정 등을 고려하여 모든 의원에 공통으로 적용되는 초진 진찰료를 0.76% 인상(상대가치점수 1.49점)한다.

    * (초진 진찰료) 18,700원 → 18,840원(+140원, 인상률 +0.76%)

< 의원, 외래환자 진찰료 개선(안) >

 ○ 병원급은 상대가치 연계 투입 재정 및 중증진료 관련 항목을 고려하여 투약 및 조제료 4개 항목을 30~50% 인상한다.

    * (투약 및 조제료 4항목) 퇴원+200원, 조제복약+최대 820원, 무균+최대 3,770원(+30~50%)

< 병원, 투약 및 조제료 개선(안) > 

□ 보건복지부는 "획일적 수가 인상 구조에서 벗어나 환산지수와 상대가치를 연계하여 저보상 항목을 인상하고 있으며, 그 일환으로 내년도 환산지수 인상 재정 일부를 활용하여 그간 저보상된 의원 초진 진찰료, 병원 투약 및 조제료를 인상한 것이다."라면서, "앞으로도 저보상 항목에 대한 집중인상을 통해 행위 간 불균형을 해소해 나갈 계획이다"라고 밝혔다.

< 재택 중증 소아 환자를 위한 요양비 급여 확대 >

□ 보건복지부는 가정에서 주로 질환을 관리하는 중증 소아 환자에 필요한 산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프에 대한 요양비 급여를 확대한다.

<재택 중증 소아 환자를 위한 요양비 급여 확대 내역>

□ 재택 중증 소아 환자에는 질환 관리를 위해 다양한 의료기기가 필요하나, 그 간에는 인공호흡기, 산소발생기 등으로 지원이 제한적이었다.

 ○ 이번 요양비 지원 확대로 적절한 재가 치료와 질환 관리를 통해 중증 소아 환자의 성장 발달 및 건강 증진에 기여할 것으로 생각되며, 중증 소아 환자 가정의 경제적 부담도 완화할 수 있을 것으로 기대된다.