실손보험 청구전산화(이하 "청구전산화")는 소비자(보험계약자)가 요청하면 요양기관(병·의원 및 약국)에서 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하는 제도로, ｢보험업법｣ 개정('23.10월)을 통해 병원·보건소('24.10월, 1단계)를 거쳐 의원·약국('25.10월, 2단계)까지 확대 시행되었다.

  2단계 시행 후 한 달이 지난 '25.11.25일 현재 총 23,102개 요양기관이 실손24에 연계되어 있으며, 이는 전체 104,925개 요양기관의 22.0% 수준이다. 실손24 참여에 동의하였거나, 실손24에 참여한 EMR을 사용하는 요양기관은 전체의 57.7%로, 연계 프로그램 개발과 보급에 따라 연계 요양기관 수는 지속 증가할 예정이다.

    * 보험개발원에서 운영하는 실손보험 청구전산화 서비스로, 앱 또는 홈페이지를 통해 이용

<청구전산화 요양기관 연계 현황('25.11.25일 기준, 개)>

1) 연계 예상 : 실손24 참여에 동의하거나 실손24 참여 EMR을 이용하는 요양기관
2) 연계 완료 : 실손24 연계가 완료되어 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관

  금융위원회는 2단계 확대시행 이후에도 실무점검 등을 통해 유관기관과 함께 요양기관의 청구전산화 참여 확산을 위해 다각도로 노력하고 있다. 생·손보협회와 청구전산화 운영기관인 보험개발원을 중심으로 의사협회, 약사회 등 의약단체 및 EMR업체 등을 재정적·기술적으로 지원하면서 참여를 적극 설득하고 있다. 다만, 일부 대형 EMR업체 등은 지원방안 협의과정에서 과도한 수수료 등을 요구하며 참여를 거부하고 있어, 요양기관의 참여 확대에 한계가 있는 상황이다.

* 서버비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등 지원

(1) 개요

  그간 금융위원회와 유관기관은 국민들이 온라인 플랫폼을 통해서도 실손24를 쉽게 이용할 수 있도록 네이버·토스 등과 지속 협의해왔고, 11월 28일부터 네이버와 토스에서 실손24 서비스를 동일하게 이용할 수 있게 되었다. 실손보험계약을 보유한 국민 누구나 실손24 앱 설치 또는 회원가입 없이 네이버와 토스를 통해 실손보험 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 모든 과정을 진행할 수 있다. 플랫폼 내에서도 기존 실손24 서비스와 같이 높은 수준의 보안이 그대로 적용된다.

  네이버와 토스는 병원 예약 등 플랫폼 서비스와 연계하여 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop으로 진행할 수 있도록 지속적으로 서비스를 개발할 계획이다. 아울러, 소비자가 온라인 플랫폼에 등록한 결제수단(예: 신용카드)을 이용하여 실손24에 연계된 병원에서 결제하는 경우, '보험금 청구 push 알림'을 보내 소비자가 보험금 청구를 누락하지 않도록 지원할 예정이다.

    * 현재 실손24를 통해서도 네이버의 병원 예약서비스 활용 가능

(2) 포인트 지급·활용

  '25.11.28일부터 네이버와 토스를 통해 실손24 보험금 청구를 완료하는 경우, 보험개발원은 소비자에게 네이버페이·토스 포인트 3천원을 지급할 계획이다(~'26.2.28일, 예산소진 시 종료). 온라인 플랫폼을 통한 실손24 서비스 소비자 만족도를 제고하고, 소비자가 보다 많은 요양기관에 참여를 요청할 수 있도록 독려할 계획이다. 별도의 이벤트 응모 등 절차 없이 보험금 청구 절차 완료 시 이벤트에 자동 참여된다.

  금융위원회 및 유관기관은 요양기관과 EMR업체의 실손24 참여를 지속 독려하고, 소비자의 실손24 서비스 불편사항을 개선하여 국민의 실손 보험금 청구 편의성을 제고해 나갈 계획이다.

  다만, 요양기관이 실손24와 연계하고 싶어도 EMR업체가 실손24에 참여하지 않는 경우, 연계하기 어려운 상황이다. 따라서, 요양기관은 현재 이용하고 있는 EMR업체가 실손24에 참여하지 않는 경우(참고: 실손24 참여 EMR업체 목록), 해당 EMR업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청하거나, 실손24에 참여하는 EMR업체로 변경하여 실손24와 연계할 수 있다.

    ※ 자세한 참여방법은 보험개발원에 문의(☎1811-3000)하여 안내받을 수 있음