보건복지부(장관 정은경)는 국민건강보험 재정을 보호하고 의료기관(국민건강보험법상 요양기관)의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진하겠다고 밝혔다.

  * 거짓·부당청구 : 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위(국민건강보험법 제57조)

  첫째, 보건복지부는 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)에 따라 실시하는 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 강화한다. 이에, 현재 매월 실시하고 있는 정기조사*를 차질 없이 시행하는 한편 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대하여 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사도 실시할 계획이다.

  * 정기조사 : 연 평균 540개소, 월 평균 45개소

  특히 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하여 건강보험 재정을 약화시키는 원인 중 하나다.

<거짓청구 주요 적발사례>

① 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구

② 비급여대상 진료 후 진료비 이중청구

③ 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구

  거짓·부당청구에 대한 기획조사*는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하고 조사를 실시하여 조사의 실효성을 높일 계획이다.

   * '현지조사 선정심의위원회' 심의 → 사전예고(조사항목 등) → 기획조사('26. 하반기)

  한편, 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진할 계획이다.

  둘째, 현지조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거하여 실효적인 징벌을 부과한다. 

  적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 과징금*은 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 5배까지 부과가 가능하다.

   * (예시) 부당금액이 20억 원일 경우, 과징금은 최대 100억 원으로 총 120억 징수

  특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 하는 한편, 거짓청구금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다. 

  한편, 정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행할 계획이다. 

  셋째, 거짓·부당청구 조사를 강화해 나감과 동시에 요양기관 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방활동도 병행한다. 단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제하여 요양기관의 자진신고를 유도하며, 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다.

  또한, 진료 단계부터 올바른 청구가 이루어지도록 교육·홍보하는 사전예방활동을 확대 시행할 계획이다. 사전예방활동은 '25년부터 실시하여 대상기관 36.6%의 청구 행태가 개선되는 성과를 거둔 바 있으며, 올해는 이를 바탕으로 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있고 앞으로도 지속적으로 확대할 계획이다.

  넷째, 지난해 거짓·부당청구를 신고한 경우 국민 누구에게나 최고 30억 원까지 지급할 수 있도록 신고 포상금 제도를 개선*('25.12월)하였다. 올해에는 신고가 더욱 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선하는 등 거짓·부당청구 기관에 대한 사회적 감시망을 확대해 나갈 계획이다.

   * (기존) 포상금 지급기준 및 상한액(일반인: 5백만 원, 내부종사자 등: 20억 원) →(개정) 신고인의 유형에 관계없이 포상금 상한액을 최고 30억 원으로 상향

  권병기 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획이다"라면서, "동시에 요양기관 스스로 개선 할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"라고 밝혔다.

  <붙임> 신고 포상금 제도 개요