【관련 국정과제】 86. 국민 의료비 부담 완화

  보건복지부(장관 정은경)는 4월 23일(목) 14시에 2026년 제8차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심', 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최하였다.

  이번 위원회에서는 치료재료 환율 기준등급 개선, 약제 급여적정성 재평가 개편 및 2026년도 대상 선정, 간호간병통합서비스 확대를 위한 제도개선 방안을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 치료재료 환율 기준등급 개선 >

□ 의료행위 수가와 별도로 상한금액을 정하고 있는 치료재료(이하 "별도산정 치료재료", 약 2만 7천 개('25년 말 기준))의 가격을 평균 2% 인상한다.

 ○ 별도산정 치료재료는 원부자재와 완제품을 수입하는 경우 환율에 영향받는 점을 고려하여 환율변동에 따라 상한금액 가격을 조정하고 있다.

 ○ 2018년 이후, 1,100원대로 고정되어 온 환율 기준등급을 최근 3년 평균환율(1,365원)을 감안해 1,300원대로 조정하면서 약 2만 7천 개 별도산정 치료재료의 수가를 2%씩 인상한다.

 ○ 이번 조치는 급변하는 국제정세와 환율을 감안하여 적극행정을 통해 신속하게 추진하여 4월 27일(월)부터 시행한다.

< 약제 급여적정성 재평가 개편 및 2026년도 대상 약제 선정 >

□ 보건복지부는 「국민건강보험 약가제도 개선방안」 의결('26.3.26)에 따른 약제 급여적정성 재평가 개편 방안을 보고하고 2026년도 재평가 대상인 3개 성분을 선정하였다. 

 ○ 급여적정성 재평가는 임상적 유용성이 확인된 약제 중심으로 약제비 지출을 정비하기 위한 제도로, '20년부터 총 32개 성분을 재평가 한 결과 임상적 유용성이 없는 것으로 확인된 4개 성분을 급여에서 제외하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공에 기여해 왔다.

 ○ 그러나, 선별등재('06.12~) 이전 약제를 대상으로 한 1기 재평가('20~'25)가 완료됨에 따라 그간의 성과와 한계를 토대로 재평가 제도를 고도화할 필요성이 있다는 현장의 의견이 지속적으로 제기되었다.

□ 이에, 보건복지부는 재평가 제도의 합리성과 효과성을 높일 수 있는 방향으로 약제 급여적정성 재평가를 개편하여 2026년부터 실시한다. 

 ○ 우선, 대상 선정 관련 제도 본연의 취지를 고려하여 재평가 필요성이 확인*된 약제를 재평가 대상으로 선정한다.

     * 재평가 대상 선정 기준▲A8 국가 보건당국에서 임상 또는 급여 적정성 재평가를 착수한 경우▲학회·전문가의 건의 또는 기타 위원회에서 재평가 필요성 인정된 경우▲청구 경향 모니터링 등을 통해 재평가가 필요하다고 인정한 경우 등 

   - 이는 대상군을 임상적 유용성을 입증하고 등재된 약제까지 넓히게 된 점과, 외국 급여 현황을 기준으로 한 선정 방식이 국내 산업·임상 현장과 다소 괴리가 있다는 학계, 산업계의 의견 등을 종합적으로 고려하여 결정하였다.

 ○ 평가 방식도 임상·사회적 가치에 보다 중점을 두는 방향으로 개편한다.

   - 임상적 유용성을 최우선으로 평가하여 앞으로도 유용성이 없는 약제는 급여에서 제외하고, 유용성 입증 관련 결과가 엇갈리는 자료들이 혼재된 경우에는 선별급여를 적용하되 사회적 요구도를 평가하여 본인부담률을 차등하여 적용한다. 

      * 사회적 요구도가 높음/낮음에 따라 본인부담률 50%/80% 적용

 ○ 새로운 평가 체계는 대상 발표, 자료 검토 등의 상세 일정을 기업의 예측 가능성을 충분히 담보할 수 있는 방향으로 운영한다. 

□ 개편 평가체계에 따라 2026년도 평가 대상으로 은행엽엑스, 도베실산칼슘수화물, 실리마린(밀크씨슬 추출물) 총 3개 성분이 선정되었으며, 구체적 선정 사유는 아래와 같다. 

【 2026년도 약제 급여적정성 재평가 대상 】

□ 보건복지부는 "약제 급여가 재정 효율적으로 국민 건강증진에 기여할 수 있도록 체계적인 평가와 정비를 지속해 나가겠다"라고 밝혔다. 

< 간호간병통합서비스 확대를 위한 제도개선 방안 >

□ 정부는 국정과제*에 따른 국민 간병 부담 완화를 위해, 우선 비수도권부터 상급종합병원의 간호·간병통합서비스(이하 '통합서비스')** 병동 참여를 전면 허용하고 간호간병필요도가 높은 중증환자를 위한 전담 입원병실을 확대한다고 밝혔다.

     * "급성기병원 간호간병통합서비스 확대를 통한 간병 부담 완화" (국정과제 86)

    ** 환자가 일반병원(급성기 병원)에 입원했을 때, 보호자 상주나 사적 간병인 고용 없이 간호사간호조무사(병동재활)지원인력 등에게 간병을 포함한 입원서비스를 제공받는 제도

대상 의료기관의 약 54%(822개소), 병상의 35%(88,736 병상) 참여, 연 인원 288만 명 이용('25)

 ○ 그동안 간호·간병통합서비스는 간병비 대폭 경감* 및 수준 높은 서비스 제공에 기여하여 지속 확대 필요성이 제기되면서도, 최근 증가세 둔화, 중증환자** 기피, 지역 간 서비스 격차 등이 문제로 지적되고 있다.

   * 환자당 약 10.8만 원/일 간병비 경감효과 (입원료+간병비 13만 원 → 입원료만 2.2만 원)('25)

  ** '질병 중환자'가 아닌 '간호필요도' 높은 환자(치매·섬망, 중증 수술환자, 복합 질환자 등)

 ○ 정부는 우선 비수도권부터 상급종합병원에 대한 통합서비스 참여를 전면 허용하도록 하였다.

  - 상급종합병원의 경우 통합서비스의 양적 확대 및 질적 향상 차원에서 중요한 위치에 있으나, 그동안 지방·중소병원 등의 간호인력 수급 악화 우려 등을 고려하여 서비스 제공 병동 수에 제한(4개)을 두고 있었다.

  - 이번 조치로 비수도권 상급종합병원에 참여병동 제한이 해제되어 기존의 약 5배까지 통합서비스를 확대할 수 있는 기반을 마련*하여, 비수도권에 부족했던 통합서비스를 신속히 확대하고 지역 내 통합서비스 발전을 선도할 것을 기대한다.

     * 비수도권 상급종합병원(24개소) 개소당 통합서비스 병동 제한 : (기존) 4개 → (개선) 무제한(약 20개 수준)

 ○ 또한, 비수도권 소재 상급종합병원과 포괄2차 병원의 중증환자 전담병실 참여요건을 완화하였다.

  - 통합서비스 제공기관에서 경증 환자를 선택적으로 입원시키는 문제와 간호필요도가 높은 환자의 집중관리 필요성 등을 감안하여 '중증환자 전담병실' 제도*를 도입('24.7월)하였으나, 엄격한 참여요건 등으로 운영기관이 9개소(1%)에 불과하고 특히, 비수도권 지역의 참여가 전무(全無)하였다.

     * 간호필요도가 높은 중증수술 환자, 치매섬망, 복합질환자 등 집중관찰 및 돌봄이 필요한 환자를 대상으로 적정 간호간병서비스를 제공하기 위한 별도 병실

  - 이에 따라, 정부는 비수도권 소재 상급종합병원과 포괄2차 병원에 대해 통합병동 운영비율 요건(전체 병상 중 간호간병통합서비스 병상 비율)을 면제*하는 등 지방의 간호·간병필요도 높은 환자에 대한 통합서비스를 강화할 기반을 확대**하였다.

     * (기존) 상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원 : 50% 이상(500병상 미만 종합병원 : 75% 이상) → (개선) 비수도권 상급종합병원 및 포괄2차 종합병원 : 운영 비율 무관

    ** 중증전담병실 참여가능 기관 : (기존) 77 → 173개소〔비수도권 32(일부 시·도) → 128개소(모든 시·도)〕

□ 보건복지부는 "이번 제도개선을 통해 우선 비수도권에서 보다 많은 환자가 간호간병통합병동에 입원하여 안전하고 질 높은 입원서비스를 받으면서 간병부담을 덜 수 있을 것으로 기대한다"라고 언급했다.