▣ 자연 치아를 최대한 보존하기 위한 치과 근관치료(근관와동형성, 근관장 측정검사, 근관성형) 관련 급여기준 개선 (’20.11~)
▣ 전이성 메르켈세포암 치료제인 ’바벤시오주‘에 신규 건강보험 적용 (‘20.10~)
▣ 양압기 급여 관리체계 강화 및 연속혈당측정용 전극 급여 개선 등 (‘20.11~)
□ 보건복지부(장관 박능후)는 9월 25일(금) 2020년 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 제2차관)를 열어, △치과 근관치료 관련 급여기준 개선, △신약 등재 △요양비 급여체계 개선 방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 치과 근관치료 관련(근관와동형성, 근관장 측정검사, 근관성형) 급여기준 개선 >
□ 자연치아를 오래 보존·사용하고 발치 후 보철 치료를 최소화하기 위해 근관치료(신경치료)에 대한 건강보험 급여기준을 확대한다.
○ 한번 뽑힌 자연치아는 복구가 불가능하고, 틀니·임플란트 등의 기술이 발전하여도 자연치아의 씹는 느낌을 대신할 수 없어 자연치아 보존이 매우 중요하나,
- 최근 당뇨병 등 만성질환으로 근관치료 난이도 및 치료 실패율(20%)이 높아지고, 환자는 치료 중 통증 및 잦은 방문에 대한 불편을 호소하여 근관치료 시행 건수가 줄고 발치가 늘어나고 있는 상황이다.
□ 이에 자연치아 보존을 유도하기 위한 근관치료의 건강보험 급여 기준 확대를 다음과 같이 추진할 예정이다.
○ 정확한 근관장의 길이 측정을 위한 근관장* 측정검사(1회→3회) 및 근관내 충전물**의 공간확보를 위한 근관성형(1회→2회)이 확대되고, 난이도 높은 재 근관치료에서도 근관와동형성***이 인정된다.
* 치아 내부의 신경이나 혈관이 통과하는 공간(근관)의 길이
** 근관내 공간과 빈틈을 완전히 폐쇄하기 위하여 삽입하는 인공물질
*** 고속 회전 기구 등을 사용하여 근관 위쪽 치아(법랑질, 상아질)를 제거하고 공간 형성
□ 이번 건강보험 급여기준 개선은「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시)를 개정하여 11월 시행될 예정이며,
- 시행 이후 점검(모니터링)을 통해 필요 시 급여기준 조정을 검토· 보완할 예정이다.
□ 보건복지부는 이를 통하여 발치·틀니·임플란트 보다는 자연치아의 기능을 회복시키고 오래 보존·사용하여, 국민 구강건강이 증진되고 삶의 질이 높아질 것으로 기대한다고 밝혔다.
< 신약 등재>
□ 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 전이성 메르켈세포암 치료제인 ‘바벤시오주(한국머크(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
□ 이 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액이 결정되었다.
□ 이번 의결로 전이성 메르켈세포암 치료 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
[ 환자부담 완화 사례]
ㅇ 바벤시오주
- 비급여 시 1주기(2주) 투약비용(제약사 최초 신청가 기준) 약 400만 원(60kg 기준)
→ 건강보험 적용 시 치료기간 당 투약비용 환자부담 약 18만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감
□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 10월 1일부터 바벤시오주사의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.
< 양압기, 연속혈당측정용 전극 등 요양비 급여체계 개선 방안 >
□ 앞으로 양압기 등에 대한 요양비 급여 관리체계가 강화되고, 연속혈당측정용 전극의 급여기준이 개선된다.
□ 2018년 7월 양압기*에 대한 요양비 급여가 실시된 이래 급여지급을 위한 환자등록 수 및 급여실적은 계속 증가하고 있다.
* 양압기(陽壓機)는 코골이와 수면무호흡증의 치료를 위해 잠잘 때 사용하는 의료기기로, 가습기가 내장되어 있는 공기 주입 펌프라고 할 수 있음
○ 그러나, 급여 인정기준과 본인부담률(20%)이 낮아 양압기 사용 필요성은 낮으나 순응* 실패율이 높은 경증 수면무호흡증 환자의 유입으로 급여의 실효성이 낮아지는 문제가 발생하였다.
* 연속된 30일간 기기 사용 시간이 4시간 이상(12세 이하는 3시간 이상)인 일수가 70%(21일) 이상인 경우 순응에 성공한 것으로 판단
- 또한, 순응 이후의 급여 기준이 마련되어 있지 않아 양압기를 거의 사용하지 않는 환자도 급여를 지급받는 사례가 다수 발생하여 불필요한 건강보험 재정 소요가 증가하고 있다.
○ 이에, 양압기 급여기준 중 무호흡·저호흡지수(AHI) 최저 기준을 5에서 10으로 상향하고, 순응 기간에 한하여 본인부담률을 20%에서 50%로 인상하며,
- 순응 후라도 직전 처방 기간 동안 하루 평균 4시간 이상(12세 이하는 3시간 이상) 기기를 사용해야 급여를 지급하는 등 양압기 급여 관리 강화방안을 시행할 예정이다.
○ 이를 통해 양압기가 꼭 필요한 환자가 급여를 받는 체계가 정착되어 건강보험 재정 절감효과가 나타날 것으로 기대된다.
□ 한편, 연속혈당측정용 전극* 급여체계는 당뇨 환자의 편의를 증진하는 방향으로 개선된다.
* 하루 수차례 혈당 측정이 필요한 소아당뇨 환자들이 채혈침, 검사지 대신 피하에 부착하여 혈당값을 재는 센서로 실시간으로 스마트폰 앱 등에 연동됨
○ 연속혈당측정용 전극 급여액은 1주당 7만 원의 범위 내에서 지급되고 있으나, 현행 급여 산정방식으로는 사용기간이 1주를 넘는 제품에 대한 급여 적용이 어려운 점이 지적되었다.
- 이를 개선하기 위해 앞으로는 제품별 1개당 사용일수에 따라 급여 기준금액을 산정하게 되며, 국민건강보험공단에 급여 등록된 제품별 최대 사용일수 및 최대 처방일수는 별도 고시할 예정이다.
○ 또한, 제품별 처방일수의 범위를 현행 90일에서 100일까지 연장하여 환자가 처방전 발급만을 위해 병원에 방문해야 하는 불편이 줄어들 전망이다.
□ 이 외에도 자동복막투석 소모성재료 및 산소치료 서비스 급여대상자 등록절차를 신설*하여 체계화된 급여 데이터베이스 구축 및 환자에 대하여 적시성 있는 급여 안내가 이루어지게 된다.
* 환자 편의를 위하여 시행일 기준으로 수급 이력이 있는 사람은 국민건강보험공단에서 급여대상자 일괄등록 예정
□ 이번 요양비 급여체계 개선방안은 관련 고시 개정 등의 절차를 거쳐 오는 11월 시행될 예정이다.
