2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고  
- 황반변성 치료제(주사제) 등 8개 항목에 대해 순차적으로 실시 -

□ 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2023년 2월부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

 ○ 자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

   - 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

 ○ 올해에 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 ‘황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치’ 등 총 8개 항목을 선정하였다.

     ※ (자율점검운영협의체) 복지부, 심평원, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회 참석

□2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기는 다음과 같다. 

① 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

② 약국 치매치료제 구입·청구 불일치
  ○ (기준) 약국은 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구하여야 한다.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

③ 치과임플란트제거술-복잡

  ○ (기준) 치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구하여야 한다.
    ※ 관련수가(’23.1. 치과의원급)
     • U4981 치과임플란트제거술(1치당)-단순: 8,820원
     • U4982 치과임플란트제거술(1치당)-복잡: 7만 1,580원

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다.
     ※ Trephine Bur: 뼈나 그와 유사한 딱딱한 물질에 구멍을 뚫는데 사용하는 기구

④ 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 골격근이완제(주사제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.
 ⑤ 흡입배농 및 배액처치

  ○ (기준) 흡입배농 및 배액처치는「흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법」에 따라 요양급여비용을 청구하여야 한다. 
 
      ※ 고시 제2003-65호 ‘흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법’ 일부 기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시한 경우 및 구강, 비강내 흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함.
                                 - 다  음 -
         (생략) 
          나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우 
           : 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도    및 위험도에 현저한 차이가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어    별도 산정하지 아니함.

     ※ 관련수가(’23.1. 병원급)
      • M0137 흡입배농 및 배액처치(1일당) 1만 100원
 
  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함되어 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인한다.  

⑥ 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치

  ○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 조제·투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 진해거담제(외용제)의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다. 

⑦ 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치

  ○ (기준) 일회용 부항컵은「1회용 부항컵 급여기준」에 따라 요양급여비용을 청구하고, 고시 시행 이전에는 부항술시 사용한 개수대로 정확히 청구하여야 한다.
     ※ 고시 제2022-46호(2022.3.1.시행) ‘1회용 부항컵 급여기준’
   1회용 부항컵은 음압을 이용하여 혈액 순환을 개선하기 위해 사용하는 치료재료로 하31 부항술에 사용 시 요양급여로 인정하되, 하31가 건식부항의 경우 1회당 최대 5개 이내의 실사용량을 인정함.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다. 

⑧ 조영제 구입·청구 불일치

  ○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문한 진료받은 사람에게 실제 처방·투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

  ○ (자율점검) 자율점검을 통해 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다. 

□ 우선, 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

 ○또한, 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.

□ 보건복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다”라고 밝혔다.

<붙임>  자율점검제도 개요